醫學生學習壓力對抑郁的影響：睡眠質量的中介作用和生命意義感的調節作用

李麗萍 鄧俊豪 肖蓉

南方醫科大學公共衛生學院（廣州510535）

根據世界衛生組織的報告，目前抑郁癥影響超過了3 億人口，是導致人類殘疾的最大原因之一［1］。有研究表明抑郁癥狀正成為中國醫學生的一個普遍存在的健康問題，醫學生抑郁癥的患病率高于普通大學生［2］。抑郁癥是一種與遺傳、環境和心理因素相關的精神障礙［3］。而心理因素在抑郁的發生發展過程中占有重要作用。

對國內醫學生的調查顯示，醫學生相對于其他專業學制長，理論知識學習和臨床專業技能實踐難度大［4］，在眾多專業中，醫學生的學習壓力普遍較大［5］。學習壓力屬于外界的應激性刺激，過度的壓力會對醫學生的心理健康產生不良的影響，增加罹患抑郁的風險。相關研究顯示，睡眠障礙是抑郁的重要預測因素，睡眠質量下降會增加抑郁的風險［6-7］。而有研究顯示學習壓力會對醫學生的睡眠質量有顯著影響［8］。高強度的學習壓力是客觀存在的負性刺激，對醫學生來說是無法回避的。因此，尋找有效的保護性因素以減少學習壓力與睡眠障礙導致的抑郁情緒是極為重要的。有研究表明，生命意義感能增強個體的壓力應對能力［9］，有效緩沖壓力事件對個體心理健康的不利影響，是抑郁的保護性因素［10］。另一方面，生命意義感能激發學習動機［11］。

本研究擬從心理因素的角度發掘醫學生這個特殊群體抑郁的危險因素，探索學習壓力、睡眠質量、抑郁之間的關系，并且研究生命意義感對于學習壓力的調節作用，為預防醫學生的抑郁發生提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象來源 使用便利抽樣方法并以班級為單位對988 位南方醫科大學醫學生進行了問卷調查。剔除不認真作答的問卷，最終回收有效問卷923 份，有效率93.42%。其中男388 例（42%），女535 例（58%）。被試年齡在17 ～24 歲之間，平均（19.93±1.042）歲。

1.2 方法

1.2.1 青少年生活事件量表（adolescent self-rating life events checklist，ASLEC） 采用劉賢臣等［12］編制青少年生活事件量表中學習壓力因子，條目3、9、16、18、22，要求被試回答在過去3 個月內個體或家庭是否發生和事件對青少年的影響，設置為未發生（評分為0）和發生后的影響程度（評分為1 ～5）6 個選項，得分越高表明學習壓力越大。曾有研究者使用青少年生活事件量表對廣州大學生進行研究，得出學習壓力因子分半信度和Cronbach′s α系數均為0.72，內容效度在0.64 ～0.74之間［13］。

1.2.2 病人健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 該量表是SPITZER 等［14］根據美國精神疾病診斷標準（DSM-IV）抑郁障礙的9 項癥狀制定的自評式量表，因其簡短、易操作和評分，被廣泛應用于基層衛生中心進行抑郁癥篩查。PHQ-9 包含9 個條目，每個條目分0 ～3 分評分，總分介于0 ～27 分之間?？偡衷礁?，抑郁狀態越嚴重。PHQ-9 總分的Cronbach′α系數為0.85，重測信度為0.88，國內外文獻建議10 作為篩查抑郁癥的最佳臨界值［15］，本研究以PHQ-9 總分≥10 分篩查為抑郁陽性。

1.2.3 匹茨堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI） 量表由匹茲堡精神科醫生BUYEES 等于1989年編制，由劉賢臣等［16］譯成中文并修訂。PSQI 量表是一個評估被試過去1 個月內的睡眠質量的自測性調查問卷。該量表共18個條目1 ～4 級評分，分數越高，睡眠問題越嚴重。PSQI 的重測信度為0.994，分半信度系數為0.824，總體Cronbach′s α系數為0.845。

1.2.4 簡式個人意義感量表（personal meaning profile brief，PMP-B） 該量表由加拿大華裔學者Paul Wong（1998）編制［17］，由肖蓉等［18］譯成中文版并修訂。該量表采用7 級評分方式?？偩衷礁撸瑐€體的生命意義感越強。PMP-B 總量表信效度良好，內部一致性信度為0.957，分半信度為0.936，重測信度為0.852，結構效度良好。

1.3 統計學方法 本研究主要使用SPSS 22.0 以及SPSS Process 宏程序來整理和分析數據。組間比較（抑郁陽性組和陰性組）分類資料采用χ2檢驗比較，對計量資料采用獨立樣本t檢驗。為了進行有調節的中介分析，使用了SPSS Process 宏程序中的模型7。首先，通過Pearson 雙變量相關分析，確定學習壓力、生命意義感、睡眠障礙與抑郁的關系。其次，以學習壓力為自變量，抑郁為因變量，睡眠質量為中介變量，生命意義感為調節變量，采用回歸分析確定學習壓力、睡眠質量和生命意義感對抑郁的影響。

2 結果

2.1 人口學資料和各變量間的差異比較 調查結果顯示，16.8%的醫學生篩查為抑郁陽性。抑郁陽性組和陰性組的各人口學資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。抑郁陽性組的學習壓力和睡眠質量得分高于抑郁陰性組間，抑郁陽性組的生命意義感得分低于抑郁陰性組，差異存在統計學意義（P＜0.001，表2）。

表1 人口學資料的組間差異比較Tab.1 Comparison of demographic differences between two groups例（%）

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

變量學習壓力生命意義感睡眠質量抑郁陰性組10.71±3.59 5.86±0.72 5.33±1.99抑郁陽性組13.83±4.64 5.12±0.95 8.16±3.17 t 值7.89 9.24 10.69 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各變量描述性統計及相關分析 本研究中四個變量的平均值、標準差及相關矩陣見表3。醫學生的抑郁與學習壓力、睡眠質量呈正相關（r=0.42、0.53，P＜0.01）；與生命意義感呈負相關（r=-0.41，P＜0.01）。

表3 學習壓力、抑郁、睡眠質量與生命意義感相關分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

表3 學習壓力、抑郁、睡眠質量與生命意義感相關分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

注：*P ＜0.05；**P ＜0.01。下同

變量學習壓力抑郁睡眠質量生命意義感得分11.24±3.96 7.07±4.08 5.80±2.47 5.74±0.81學習壓力-0.42**0.34**-0.18**抑郁-0.53**-0.41**睡眠質量--0.28**生命意義感-

2.3 有調節的中介模型檢驗 在控制性別、年齡的情況下，根據SPSS Process 宏程序中的模型7 對有調節的中介模型進行檢驗（圖1）。見表4，同時檢驗了學習壓力、生命意義感、睡眠質量對抑郁的影響。方程1 表明學習壓力對抑郁的正向預測作用顯著（β= 0.43，t= 13.95，P＜0.01）；方程2 中加入了生命意義感調節變量，結果顯示學習壓力正向預測睡眠質量（β= 0.18，t= 9.65，P＜0.01），且學習壓力與生命意義感的交互項對睡眠質量的預測作用顯著（β=-0.05，t=-2.11，P＜0.05）；從方程3 可見，加入睡眠質量中介變量后學習壓力對抑郁仍然有顯著的直接預測作用（β= 0.28，t= 9.46，P＜0.01），而睡眠質量對抑郁的預測作用顯著（β= 0.73，t= 15.50，P＜0.01）。綜上所述，本研究中有調節的中介模型成立。

圖1 有調節的中介模型Fig.1 A mediated mediation model

表4 學習壓力對抑郁的有調節的中介效應檢驗Tab.4 The moderated mediating effect of academic stress on depression

為進一步探索生命意義感的調節作用，將生命意義感按照平均數正負一個標準差分為高、低兩組，分別進行簡單斜率分析。在生命意義感低分組，學習壓力對睡眠質量的正向預測作用顯著（t=8.77，P＜0.01）；在高生命意義感組，正向預測作用減弱（t=5.66，P＜0.01）。相對于高水平的生命意義感，學習壓力對低水平生命意義感醫學生的睡眠質量影響更顯著。

3 討論

本研究中，16.8%醫學生篩查為抑郁陽性，與陳君和耿仁文對三所高校醫學生調查結果抑郁陽性率為16.8%一致［19］。研究結果發現，抑郁篩查陽性組和陰性組醫學生在學習壓力、睡眠質量和生命意義感方面差異有統計學意義，說明這三種因素對醫學生抑郁的發生都存在不同程度的影響。本研究對三者對醫學生抑郁發生產生影響進行分析。結果顯示學習壓力、睡眠質量、生命意義感與抑郁之間有調節作用的中介模型成立，模型顯示學習壓力對抑郁的直接效應顯著，而且能夠通過睡眠質量的中介作用影響抑郁的發生，因此睡眠質量在學習壓力與抑郁間具有部分中介作用。醫學生感知到的學習壓力越大，睡眠質量越差，抑郁發生的概率越高。這與過往研究結果一致，睡眠質量下降會增加罹患抑郁的風險［20］。一項長期追蹤研究發現，與沒有睡眠問題者相比，有睡眠問題的男醫學生在20 多年后患抑郁癥的風險明顯更高，這與家族史、年齡、氣質類型，吸煙飲酒等其他風險因素無關［21］?；A研究表明睡眠質量與情緒調節能力有著密切的關系［22］。睡眠質量差可能會通過削弱額葉的執行功能而損害情緒調節的能力［23］，影響個體對刺激的情緒感知能力，減少和弱化積極情緒的體驗并增加和強化消極情緒的體驗［24］。

此外模型結果顯示，生命意義感能夠調節醫學生的學習壓力對睡眠質量的預測作用。隨著生命意義感水平的提高，學習壓力對睡眠質量的預測作用呈逐漸降低趨勢，即高生命意義感可減輕學習壓力導致的睡眠障礙，從而干擾睡眠障礙在學習壓力和抑郁之間的中介作用，減輕醫學生的抑郁癥狀表現。國外研究發現，生命意義感能作為積極認知緩沖壓力性事件造成的不利影響，有助于個體在評估壓力情景過程中進行合理的認知轉換［25］，提高醫學生處理學習壓力的應對能力。研究［26］顯示，與高生命意義感高的人群相比，低生命意義感人群易受挫折，在面對壓力時更傾向于使用逃避應對方式，選擇放棄努力，容易產生空虛、厭煩和無助感，合并更多的抑郁、焦慮和物質濫用，也更容易有自殺行為［27-28］。

本研究的有調節的中介模型揭示了睡眠質量在學習壓力和抑郁之間的中介作用，并且提示生命意義感是一種重要的心理資源，當醫學生有較高生命意義感時，面對學習壓力時會有更積極的生活態度和更豐富的積極情感，主觀幸福感和生活滿意度也更高，也能夠更投入地學習，享受其中的快樂，在一定程度上能提升醫學生學習動機，激發學習興趣［9］。本研究采用的簡式個人意義感量表包括了成就感、人際關系、人生信念、自我超越、自我接納、親密關系、公平感7 個維度，能測量出醫學生生命意義感來源，為后續的干預提供有針對性的指導。醫學院校心理健康教育中應重視醫學生生命意義教育，建立和增強醫學生對自身價值及意義追求的理解，可以干預由于學習壓力過大而導致睡眠質量降低進而誘發的抑郁。本研究只是一個橫斷面調查，未來的研究中可以增加生命意義感的干預或者縱向追蹤來論證統計結果的預測作用。