不同類型重度子癇前期患者臍動脈血HSP70表達與胎兒出生狀況及短期預后的關系

彭永保 張麗瓊 劉淮

1南昌大學附屬婦幼保健院（南昌330006）；2南昌大學研究生院麻醉學系（南昌330006）

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病較為嚴重的類型，也是導致孕婦及圍生兒死亡的主要病因之一。根據發病時間的不同，重度子癇前期分為早發型（發病孕齡＜34 周）和晚發型（發病孕齡≥34 周）兩種類型。兩種類型的發病機制有所不同，病情程度也不一致，妊娠結局與母嬰的轉歸情況也存在較大的差異［1］。重度子癇前期的發生與胎盤缺血、缺氧導致氧化應激，血管內皮細胞功能紊亂，滋養細胞凋亡等過程有關［2-3］。一些研究發現，作為應激狀態下顯著升高的HSP70（heat shock protein 70，HSP70）參與了妊娠期高血壓疾病的發生、發展［4-5］。但妊娠期高血壓患者孕晚期HSP70 的表達水平是否與胎兒宮內發育、出生狀況相關目前尚不明確。本研究擬通過檢測早發型和晚發型重度子癇前期孕婦母體和胎兒循環HSP70 表達情況及結合臍帶血血氣分析，探討重度子癇前期患者母體血、臍動脈血HSP70 水平與胎兒出生狀況、短期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年12月在我院接受剖宮產分娩且35 周≤孕齡≤36 周的重度子癇前期孕婦60 例為研究對象，其中早發型和晚發型各30 例。入選標準：符合第9 版《婦產科學》妊娠期高血壓疾病重度子癇前期診斷標準［6］。選擇同期因剖宮產手術史或胎位不正等原因接受剖宮產分娩且35 周≤孕齡≤36 周的單純早產孕婦30例為對照組。所有入選孕婦均為單胎妊娠，對照組孕婦無妊娠合并其他系統性疾病。排除標準：術前存在胎兒宮內窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠合并慢性高血壓、心肝腎等重要器官病變、出現產前或產時子癇。所有研究對象均自愿參與研究，且簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會的批準。排除因各種原因不能配合者及中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 所有孕婦術前常規禁食禁飲，入手術室后連接監護儀監測BP、ECG 和SpO2，測量三次麻醉前血壓的平均值作為基礎血壓。麻醉方式均為連續硬膜外阻滯，術中血壓維持在基礎血壓的±20%范圍。兩組重度子癇前期患者術中補液速度控制在200 mL/h 以內。血壓過低時使用去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓；血壓過高時使用硝酸甘油降壓，胎兒娩出后給予咪達唑侖鎮靜。記錄三組孕婦的基礎血壓、HR、SpO2、出血量及低血壓發生情況。

1.2.2 標本采集 麻醉前抽取孕婦外周靜脈血2 mL。新生兒斷臍后立即用兩把血管鉗夾住一段約25 cm 長的臍帶，用肝素稀釋液沖洗過的注射器抽取臍動脈血2.5 mL，其中0.5 mL 應用美國雅培（Abbott）公司i-STAT 血氣分析儀行血氣分析及血乳酸值測定。另2 mL 血注入肝素抗凝試管中，行3 000 r/min 離心15 min，留取上清液置于-80 ℃冰箱保存待測。

1.2.3 ELISA 法檢測HSP70 在預先包被好抗體的包被微孔中，依次加入待測樣本、生物素標志物和酶聯親和素，經過溫育并徹底洗滌，再加入底物顯色，用酶標儀在450 nm 波長下讀取吸光度（A）值，以此繪制出標準曲線，并在標準曲線上反算出待測樣本的HSP70 水平。人HSP70 ELISA 檢測試劑盒購自美國Bio-Techne 公司。

1.2.4 胎兒出生情況評估與后續治療 胎兒娩出后交由有經驗的新生兒科醫生進行出生狀況評估及處理。早產、輕度窒息或1 800 g ≤體質量＜2 500 g 者送新生兒科病房行進一步觀察治療，重度窒息、病情不穩定或者出生體質量＜1 800 g 者送新生兒加強監護病房（NICU）治療。窒息診斷標準：參照2016年新生兒窒息診斷的專家共識［7］：（1）輕度窒息：Apgar 評分1 min ≤7 分或5 min ≤7分，伴臍動脈血pH ＜7.2；（2）重度窒息：Apgar 評分1 min ≤3 分或5 min ≤5 分，伴臍動脈血pH ＜7.0。低出生體重兒診斷標準：出生體質量＜2 500 g。

1.2.5 預后情況 記錄胎兒出生后在醫院內的住院時間、預后及轉歸情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦一般資料的比較 三組孕婦的年齡、身高、體質量、妊娠終止時間及初產婦/經產婦比例的組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表l 三組孕婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

表l 三組孕婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

組別對照組早發型組晚發型組例數30 30 30年齡（歲）29.69±4.12 31.54±+3.43 30.28±3.51身高（cm）158.39±2.26 158.11±1.94 157.86±2.66體質量（kg）67.47±7.92 68.21±9.15 68.83±8.44妊娠終止時間（周）35.52±0.32 35.27±0.21 35.44±0.25初產婦/經產婦（例）12/18 12/18 11/19

2.2 孕婦術前生命體征及術中一般資料的比較早發型組與晚發型組的基礎SBP、DBP、HR 均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），早發型組的基礎SBP、DBP 高于晚發型組（均P＜0.05）；三組孕產婦術中出血量的組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組產婦術中低血壓的發生率為早發型組＞晚發型組＞對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 三組孕婦術前基礎生命體征及術中一般資料的比較Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

表2 三組孕婦術前基礎生命體征及術中一般資料的比較Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

注：與對照組比較，aP ＜0.05；與早發型組比較，bP ＜0.05

組別對照組早發型組晚發型組SBP（mmHg）119.26±10.77 165.52±15.64a 151.47±17.28ab DBP（mmHg）78.03±8.18 111.92±11.06a 104.43±11.52ab HR（次/min）86.71±11.52 104.33±12.48a 101.76±10.29a SpO2（%）99.10±0.58 98.17±1.42 98.42±0.97出血量（mL）252±45 258±53 265±68術中低血壓發生率（%）23.33 43.33a 36.67ab

2.3 新生兒出生狀況、母體血、臍動脈血HSP70 表達情況的比較 三組低出生體重兒發生率為早發型組＞晚發型組＞對照組（均P＜0.05）；早發型組新生兒出生1 min 和5 min 的Apgar 評分均低于晚發型組和對照組（均P＜0.05）；三組臍動脈血pH值為早發型組＜晚發型組＜對照組（均P＜0.05）；早發型組臍動脈血乳酸高于晚發型組和對照組（均P＜0.05），母體血及臍動脈血中HSP70 表達均為早發型組＞晚發型組＞對照組，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 三組新生兒出生情況及母體血、臍動脈血HSP70 表達情況的比較Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

表3 三組新生兒出生情況及母體血、臍動脈血HSP70 表達情況的比較Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

注：與對照組比較，aP ＜0.05；與早發型組比較，bP ＜0.05

組別對照組早發型組晚發型組低出生體重兒發生率（%）29.67 63.33a 48.33ab Apgar 評分（1 min）9.15±0.75 8.42±0.90a 9.07±0.72b·Apgar 評分（5 min）9.33±0.54 8.92±0.65a 9.40±0.42b臍動脈血pH 值7.251±0.134 7.203±0.158a 7.237±0.127ab臍動脈血Lac（mmol/L）1.82±0.35 2.31±0.43a 1.88±0.48b母體血HSP70（ng/mL）1.61±0.39 2.92±0.62a 2.36±0.55ab臍動脈血HSP70（ng/mL）1.33±0.27 2.27±0.46a 1.91±0.39ab

2.4 新生兒出手術室去向、住院時間及轉歸的比較 三組新生兒轉入NICU 的比例為早發型組＞晚發型組＞對照組（均P＜0.05）；三組新生兒在NICU住院時長為早發型組＞晚發型組＞對照組（均P＜0.05）；三組新生兒總住院時長為早發型組＞晚發型組＞對照組，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；三組新生兒最終全部好轉或健康出院。見表4。

表4 三組新生兒出手術室去向、住院時間及轉歸情況的比較Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

表4 三組新生兒出手術室去向、住院時間及轉歸情況的比較Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

注：與對照組比較，aP ＜0.05；與早發型組比較，bP ＜0.05

組別對照組早發型組晚發型組轉NICU 比例（%）23.33 46.67a 33.33ab轉新生兒科比例（%）76.67 53.33a 66.67ab NICU 住院時長（d）3.23±0.76 7.72±1.19a 5.02±1.06ab總住院時長（d）5.84±3.65 12.43±5.47a 7.92±2.81ab好轉或健康出院（例）30 30 30

3 討論

重度子癇前期的病理學改變主要表現為全身小動脈痙攣，導致母體外周循環阻力增高，形成微血栓，造成肝、腎、腦等重要器官血流灌注不足，進而出現功能受損［8-9］。另外它也會引起胎盤血流灌注不足，從而導致胎兒缺血缺氧及生長發育受限［10］。重度子癇前期的發病孕齡與其預后有很大的相關性，發病孕齡越早，病情往往更加危急，圍產兒的預后也往往越差［11］。丁亞蘭等［12］對早發型和晚發型重度子癇前期對母嬰預后的影響進行了分析，結果發現早發型組患者的血壓更高、妊娠終止時間更早、病情更加危重、且胎兒出生狀況及預后也相對較差。在本研究中，為了消除孕周對新生兒出生狀況及HSP70 表達的影響，本研究選擇了35 周≤孕齡≤36 周的孕婦作為研究對象，結果發現與晚發型組相比，早發型組患者的基礎血壓更高，胎兒出生體重、1 min 及5 min Apgar 評分較低，新生兒轉入NICU的比例更高，住院時間也更長。這與丁亞蘭等［12］的結果基本一致。值得一提的是，本研究中三組新生兒均好轉出院，轉歸情況無明顯差異，這與LISONKOVA 等［13］的研究結果不盡一致。究其原因，可能是本研究選擇的是孕周達到或超過35 周的子癇前期患者，而能保守治療至35 周以后終止妊娠的早發型重度子癇前期患者往往都屬于病情相對較輕且穩定者。對于病情較重且不穩定者，為了提高母親安全，則應盡早實施手術終止妊娠，不必強求靜待治療至34周以后［14］。

在麻醉方式相同的情況下，本研究發現三組產婦剖宮產術中低血壓的發生率為早發型組＞晚發型組＞對照組，且組間比較差異均有統計學意義。對照組術中血壓相對穩定估計與產婦基礎循環較為穩定及補液相對充足有關，而早發型組術中低血壓發生率高于晚發型組則可能與早發型組患者病情相對較重、循環調節功能受損更為嚴重且術前容量控制更為嚴格有關。

HSP70 是維持細胞正常生理功能的重要分子伴侶，在出現缺血缺氧時表達升高，是缺血缺氧性損傷的敏感性指標之一［15］。研究發現，HSP70 在胎盤組織及孕婦血清中高表達，可能與妊娠期一些疾病的發生有關［16-17］。朱錦明等［18］通過研究發現妊娠期高血壓疾病孕婦血清HSP70 表達水平明顯升高，且表達水平與疾病嚴重程度成正比，因此認為HSP70 參與了妊娠期高血壓疾病的發生、發展。本研究發現早發型組與晚發型組患者循環HSP70 表達水平均明顯高于對照組，且病情和臨床癥狀更重的早發型組母體循環HSP70 表達高于晚發型組，差異均有統計學意義。這也進一步證明了循環HSP70 表達水平與重度子癇前期疾病嚴重程度及預后之間存在相關性。其中的原因可能是重度子癇前期患者高表達的HSP70 不僅有來自缺血缺氧的胎盤組織，也有來自其他受累臟器的應激反應。與晚發型重度子癇前期患者相比，早發型患者的血流動力學改變、氧化應激、胎盤缺血缺氧、其他器官損害及孕婦全身免疫反應程度更加嚴重，這些因素可能增強了HSP70 的表達，從而造成早發型患者的循環HSP70 表達高于晚發型組。

本研究中，重度子癇前期患者（不論早發型還是晚發型）臍動脈血HSP70 表達水平明顯升高，且早發型組高于晚發型組。臍帶血代表胎兒血，反映的是胎兒生長發育狀況，與母體循環理論上是不直接相通的。胎兒循環中HSP70 的具體來源，目前尚不清楚。有學者推測可能是胎兒在宮內慢性缺氧環境的應激狀態下所產生的，認為臍動脈血HSP70 表達水平與胎兒在宮內的生長發育狀況密切相關［19］。王燕彬等［20］通過分析81 例足月窒息新生兒和50 例正常足月新生兒窒息程度與臍帶血HSP70 表達的關系發現：臍動脈血HSP70 表達與新生兒窒息程度及NBNA（neonatal behavioral neurological assessment）評分密切相關，窒息程度越重，NBNA 評分越低，而臍動脈血HSP70 表達水平則越高。本研究顯示在三組孕婦孕周基本一致的情況下，三組臍動脈血HSP70 表達為早發型組＞晚發型組＞對照組，而胎兒出生的相關指標（包括體質量、臍帶血pH 值、臍動脈血乳酸、新生兒轉入NICU 比例及住院時間）則呈現反向變化。這些結果表明臍動脈血HSP70 水平與胎兒宮內生長發育狀態密切相關，在一定程度上能反映胎兒的宮內發育與出生狀況。

綜上所述，重度子癇前期不但威脅著孕產婦的健康，而且會影響胎兒在宮內的生長發育。尤其是早發型重度子癇前期患者的發病時間更早，病情更為嚴重，胎兒出生狀況也更差。重度子癇前期患者臍動脈血中HSP70 表達水平與胎兒出生狀況密切相關，推測其可能是反映重度子癇前期患者病情嚴重程度和胎兒發育狀況的良好指標。