丹參多酚對老年不穩定型心絞痛PCI術后內皮的影響及臨床療效

劉 莉 劉鐵紅

不穩定型心絞痛在臨床上是一種常見的心血管疾病，是急性冠狀動脈綜合征的一種類型，是處于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的冠狀動脈粥樣硬化性疾病，屬于冠心病的危重類型。目前，隨著人口老齡化在我國日益加重，老年不穩定型心絞痛患者的發病率逐年上升，對老年人的身心健康產生了嚴重的危害，對他們的生活質量也產生了極大影響，甚至危及患者的生命安全[1]。冠狀動脈粥樣硬化以及由其產生的不穩定性斑塊破裂是導致發生不穩定型心絞痛的病理基礎，而血管內皮功能失調在不穩定型心絞痛的發生發展過程中起著至關重要的作用。冠狀動脈介入治療(PCI)目前在臨床范圍內廣泛應用于治療不穩定型心絞痛，其可恢復心肌的正常血供，并促使心肌細胞的壞死明顯減少，但是PCI手術過程中容易損傷血管內壁，引發炎癥反應，因此，在PCI手術過程當中冠狀動脈常會同時出現血管內皮的損傷，而引起動脈斑塊不穩定而發生脫落，致使PCI術后血管發生無復流現象或冠狀動脈血管再次出現狹窄，最終發生心肌梗死、急性心衰、惡性心律失常等嚴重的心臟不良事件[2]。因此，對于接受PCI 手術的患者，術后如果進行適當的藥物干預治療，可能會改善冠狀動脈局部的炎癥反應，修復受損的血管內皮，并可進一步對冠狀動脈產生的再狹窄起到積極的預防作用，最終降低其他心臟事件發生的可能性。丹參是中醫治療胸痹心痛的經典藥，目前在冠心病的治療方面得到了廣泛應用。丹參對心肌缺血的治療作用已經得到證實，其具有擴張冠狀動脈、改善微循環的功能，并可以有效減少心肌耗氧量，預防心肌梗死的發生[3]。丹參多酚是丹參最重要的有效活性成分，具有消除氧自由基、抗氧化、保護內皮細胞的作用，還可防止血小板聚集，可使心血管系統得到有效的保護，常用于冠心病急性冠脈綜合征的治療。目前，有關老年不穩定型心絞痛PCI術后，應用丹參多酚治療對內皮損傷干預機制方面的研究甚少。因此，本研究旨在研究老年不穩定型心絞痛患者PCI術后應用丹參多酚治療的臨床療效，以及探討其對血管內皮功能的干預機制，為不穩定型心絞痛PCI術的臨床治療選擇更理想的方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2020年3月于大連大學附屬中山醫院收治的不穩定型心絞痛并接受PCI治療的老年患者224例，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組。其中，對照組110例，男性68例，女性42例；年齡66～83歲，平均(72.5±6.3)歲；合并高血壓51例、糖尿病37例、吸煙23例；TC為(4.3±0.8)mmol/L，LDL-C為(2.9±0.9)mmol/L。觀察組114例，男性66例，女性48例；年齡62～85歲，平均(71.7±5.2)歲；合并高血壓58例、糖尿病34例、吸煙19例；TC為(4.1±1.0)mmol/L，LDL-C為(3.0±0.7)mmol/L。2組在性別、年齡、合并危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙、家族史)以及應用藥物方面比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。TC、TG、 LDL-C、HDL-C、UA、GGT、Hcy、 Glu的血生化指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

表2 2組患者血生化指標比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合2011年《不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者管理的指南》中關于不穩定型心絞痛的診斷標準[4]，而且經冠狀動脈造影檢查確認為冠脈狹窄，有明確的PCI手術指征，并已經接受了PCI治療；②年齡≥60歲；③本研究得到大連大學附屬中山醫院倫理委員會的批準，患者均知情同意。排除標準：①合并自身免疫系統疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重感染；②急性心肌梗死患者；③嚴重的重要臟器實質性疾?。虎苡熊|體功能障礙的，如語言、視聽等障礙。

1.3 治療方法所有患者PCI術前均服用阿司匹林腸溶片(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字 J20130078，規格：100 mg)和硫酸氫氯吡格雷片(生產廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字 J20130083，規格：75 mg)各300 mg。對照組術后常規服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片，以及阿托伐他汀鈣片(生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H20051408，規格：20 mg)，無禁忌證的患者均給予鹽酸貝那普利片(生產廠家:北京諾華制藥有限公司,批準文號：國藥準字 H20030514,規格:10 mg) 及酒石酸美托洛爾片(生產廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H32025391，規格：25 mg) 治療。觀察組患者同樣接受上述治療，并且同時應用丹參多酚注射液(生產廠家：上海綠谷制藥有限公司，批準文號：國藥準字 Z20050248，規格：50 mg) 200 mg，日1次靜脈滴注，療程10 d。

1.4 觀察指標對比分析2組患者的臨床療效、心電圖療效，以及血清NT-proBNP、hs-CRP、NO、ET-1、FMD水平。

1.5 療效判定標準臨床療效的評價以《中藥治療胸痹臨床研究指導原則》[5]為標準?；颊咴? min以內胸痛停止認定為顯效；3～5 min胸痛停止認定為有效；胸痛停止時間長于5 min，或者另外加用止痛藥物認定無效。判定心電圖療效的標準則以《冠心病心絞痛及心電圖療效標準》[6]為依據。心電圖恢復至“大致正常”或“正常”則為顯效；ST段降低，經過治療后雖回升大于0.05 mV，但仍未達到正常水平者，或者主要導聯倒置T波改變、變淺者(達到超過25%)，以及由平坦T波變為直立T波者，房室或室內傳導阻滯得到改善的均認定為有效；治療前后心電圖未發生改變的認定為無效；治療后ST段下移較治療前更明顯者，或由平坦T波變為倒置T波者，或者出現異位心律失常者認定為加重。

2 結果

2.1 2組患者療效比較2組患者在臨床療效總有效率方面的對比，觀察組較對照組顯著升高(P<0.05)。見表3。2組患者心電圖療效的總有效率對比，觀察組較對照組明顯升高(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，

表4 2組患者心電圖療效比較 (例，

2.2 2組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較治療前2組患者NT-proBNP、hs-CRP的水平相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者NT-proBNP、hs-CRP均明顯下降(P<0.05)；治療后觀察組較對照組NT-proBNP、hs-CRP降低更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較 (例，

2.3 2組患者內皮功能比較治療前2組患者NO、ET-1、FMD水平相比差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后2組ET-1均明顯下降，NO、FMD均明顯上升，與治療前同組相比，差異均具有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組NO、ET-1、FMD的改變與對照組相比差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者NO、ET-1、FMD水平比較 (例，

2.4 安全性2組患者在治療期間均未出現血、尿、便常規的異常改變，治療前后肝功能、腎功能等檢測也未發現異常改變。

3 討論

老年人群中不穩定型心絞痛是一種常見的危急重癥，與急性心肌梗死有著共同的發病基礎。其發生主要是由于冠狀動脈內膜受到損傷，導致血管收縮、血小板聚集，使得冠狀動脈發生不完全阻塞，心肌供血減少，如若不能接受及時的救治，則會導致疾病進一步發展，出現急性心肌梗死，從而對生命安全造成嚴重威脅[7,8]。老年不穩定型心絞痛患者在臨床上常因非典型胸痛癥狀、心力衰竭或心臟以外癥狀就診，而且多合并腦、腎等重要臟器病變；此外，冠狀動脈血管病變嚴重，常常存在多支病變[9]，導致心肌壞死以及其他心臟不良事件，甚至導致死亡。

中醫認為，冠心病屬于“厥心痛”“胸痹心痛”范疇，氣血失調、心脈痹阻為其主要病機，而活血化瘀、通絡止痛為其關鍵的治則。丹參作為傳統中藥方劑中常用的主藥，發揮祛瘀止痛、活血通經之功效，以調養為方法，行治療之功效[10]。丹參多酚是以丹參成分經過提取濃縮而成，具有擴張冠狀動脈血管，使冠狀動脈血流量增加的作用，而且可以促使微循環的血流加速，擴張毛細血管，抑制心肌的收縮。因此，可以有效減少心臟能量的消耗，改善心臟缺血的癥狀。本研究分析了對比PCI術與丹參多酚注射液相結合治療老年不穩定型心絞痛患者與單獨應用PCI術治療的效果。研究結果顯示，觀察組的臨床療效及心電圖療效均顯著優于單獨應用PCI治療的觀察組患者，提示了兩者合用能夠使療效明顯得到提升，促進恢復。而且本研究還觀察到2組肝、腎功能等均未出現明顯異常及其他不良反應。說明丹參多酚注射液不會使不良反應增加，在臨床中應用安全可靠。

不穩定型心絞痛發病過程中伴隨著hs-CRP及pro-BNP等炎性因子的激活。hs-CRP是一種急時相反應蛋白，其血清濃度可反映患者心肌損傷的程度，可以作為獨立預測因子對心血管的不良事件進行風險預測[11]。而NT-proBNP主要由心室產生，具有排鈉、排水作用，并能夠對抗血管加壓素，最終使血管得到舒張[12,13]。當心肌損傷同時合并心功能下降時，左心室收縮末容積增加，NT-proBNP明顯增加，是急性冠脈綜合征后心功能下降診治以及預后的重要標志物。本研究結果還顯示應用丹參多酚聯合PCI治療可使患者血NT-proBNP、hs-CRP均明顯降低，提示丹參多酚既有利于降低心肌損傷的程度，又提高心臟的功能。

目前，隨著冠心病經皮冠狀動脈介入治療技術的不斷進步，藥物洗脫支架的廣泛應用， 術后再狹窄的發生率較前有所下降，但依然存在發生血栓并發癥的情況。其原因主要由于置入的血管支架很容易損傷冠狀動脈血管的內皮，影響了內皮細胞的功能，降低了前列環素、一氧化氮，以及肝素等抑制平滑肌增殖因子的分泌，而使促血管活性物質分泌明顯增加，促進了平滑肌細胞的增殖。此外，內皮細胞還失去了對平滑肌細胞的接觸性抑制，以上原因均導致了過度增殖的平滑肌細胞遷移，并且分泌了過多的細胞外基質，生成的新生內膜過度增生[14]。此外，支架置入后還可使凝血過程激活，而且加重內膜增生，也是引起支架內再狹窄的重要原因[15]。 研究表明PCI術后支架內再狹窄的重要原因之一是冠狀動脈血管內皮功能受損[16,17]，血管內皮功能失調作為冠狀動脈粥樣硬化的始動因素，貫穿于動脈粥樣硬化乃至冠心病進程的各個階段。血管內皮發揮調節血管張力以及其他生理功能的作用主要是通過釋放血管活性物質實現的，在血管活動物質中NO和ET-1是內皮細胞分泌的最主要的2種。血管內皮細胞可分泌并釋放NO，內皮細胞在生成NO時的作用底物是L-精氨酸與分子氧，并在NO合成酶(NOS)作用下生成NO，接著進到周圍的平滑肌細胞內，使鳥苷酸環化酶激活，使GTP分解，促使cGMP增加，最終促使血管平滑肌舒張。NO是一種舒血管物質，在防止血管痙攣以及血栓的形成等方面發揮著極其重要的作用，NO的功能是調節血管的緊張度以及血管的通透性，并且能夠降低血小板的集聚及黏附。ET-1是一種縮血管物質，其作用甚強，除了具有收縮血管作用之外，還可促進血管平滑肌細胞增殖。以上各種血管活性因子共同作用，維持著血管的正常張力。此外，超聲評估血流介導的血管舒張反應(FMD)檢測方法是反映血管內皮功能的間接性指標，具有安全、無創、重復性好等特點，FMD目前已經成為公認的評估血管內皮功能的一項主要手段[18]。當內源性NO減少時，FMD會顯著降低，兩者存在一定關聯性。本研究結果顯示，在PCI治療的基礎上聯合應用丹參多酚注射液治療，患者的NO、FMD明顯升高，ET-1明顯減低，結果提示丹參多酚注射液不僅能夠有效改善血管內皮功能，而且還能夠提升血流速度，從而改善患者心肌缺血、心絞痛的癥狀。

綜上所述，丹參多酚能夠顯著改善老年不穩定型心絞痛患者PCI術后的血管內皮功能，并且還能有效改善臨床癥狀，提高臨床療效，并提升患者的生活質量，值得臨床推廣應用。