發酵蟲草菌粉聯合中醫護理干預紫癜性腎炎患兒臨床觀察

葉鳳麗 鄭啟剛

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是以皮膚、出血性胃腸炎、關節炎或腎臟損害為特征的綜合征，基本病變是全身彌漫性壞死性小血管炎。如果伴有腎臟損害，則為過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)，好發于兒童。由研究表明，在慢性腎臟病中，klotho蛋白下降，并且klotho作為腎臟病診斷和預后判斷的指標[1]。TNF-α和IL-6是重要的炎癥因子。有研究表明，在紫癜性腎炎中，血液中TNF-α導致了腎小球細胞形態學和功能的改變，并作為該病活動的標志物[2]。因此，TNF-α和IL-6在HSPN的發病機制中起了非常重要的作用[3]。發酵蟲草菌粉作為腎臟病科常用藥物，具有延緩腎損害進展的作用，并且對紫癜性腎炎也有一定療效[4]，但是其機制并不明確。因此，本研究從發酵蟲草菌粉對紫癜性腎病患兒klotho蛋白、TNF-α和IL-6的影響，來探討發酵蟲草菌粉治療HSPN的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月—2018年5月荊門市第二人民醫院腎內科和兒科確診為HSPN患兒60例。男42例，女18例；年齡3～12歲，平均年齡(8.12±3.13)歲。根據隨機數字表法分為2組，每組30例。對照組30例中，男19例，女11例；年齡3～11歲，平均年齡(7.85±3.11)歲；病程最短1周，最長2年。治療組30例中，男20例，女10例；年齡4～12歲，平均年齡(8.13±3.23)歲；病程最最短1周，最長3年。2組觀察療效時間為60 d。2組—般資料相似，年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①確診為HSPN患者。②腎功能正常；③24 h尿蛋白小于2.0 g；④年齡3～12周歲；⑤患者監護人簽署知情同意書。排除標準：①原發性腎小球腎炎、遺傳性腎病等；②伴有消化道出血、肝功能、腎功能損害等患者；③對使用藥物過敏者；④乙肝病毒、丙肝病毒攜帶者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組采用常規治療。潑尼松片，1 mg/kg，口服，每日1次；維生素C片，口服，2 g/d。治療組在對照組基礎上，加發酵蟲草菌粉(0.5 g/粒，杭州中美華東制藥有限公司)去掉膠囊外殼后，兌水溫服，每次2 g，每日3次。

1.3.2 護理方法常規護理方法 對照組予以患者入院后進行宣教，遵醫囑發藥。患者入院后進行關于紫癜性腎炎的基本介紹，告知保持良好的生活習慣。在飲食上，低鹽低脂優質限量蛋白飲食，多食用清淡食物，注意勞逸結合。要向患兒家屬說明糖皮質激素的不良作用以及應對措施。中醫整體護理方法：①避風寒。衣物的增減以輕度活動后微微出汗為準。②調情志。與患兒及家屬交流，幫助其樹立戰勝疾病的信心，不要過度悲觀。③調飲食。避免進食辛辣食物。如水腫，用玉米須泡水、薏苡仁粥、西瓜汁等利水。如皮膚紫癜或使用激素后出現痤瘡，使用金銀花露或金銀花泡水清熱解毒。

1.4 觀察指標Klotho蛋白，血肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood usea nitrogen，BUN),腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factorα，TNF-α)，白細胞介素6(Interleukin 6，IL-6)和24 h尿蛋白定量。

2 結果

2.1 2組患兒血肌酐、尿素氮及尿24 h尿蛋白定量比較治療組與對照組比較及治療前后比較，血肌酐和24 h尿蛋白定量明顯降低，差異有統計學意義，P<0.05。見表1。

2.2 2組患兒klotho蛋白、TNF-α和IL-6指標比較治療組與對照組及治療前后比較，klotho蛋白含量、TNF-α、IL-6差異有統計學意義，P<0.05。

表1 2組患兒血肌酐、尿素氮及24小時尿蛋白定量比較 (例，

表2 2組患兒klotho、炎癥指標比較 (例，

3 討論

HSPN是兒科最常見的繼發性腎小球疾病之一，HSP的長期預后取決于腎臟有無受累及腎損害嚴重程度[5]。有1項回顧性隊列研究表明，HSPN的發病率占HSP的20%～54%[6]。該病具有一定的自限性，且糖皮質激素治療具有一定的爭議，但是根據改善全球腎臟病預后組織[7](Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)和我國的專家共識，目前該病的主要治療仍然以糖皮質激素作為首選[8]。但是糖皮質激素的不良作用，如繼發性腎上腺皮質功能亢進、對兒童生長發育的干擾等，使其使用有一定的限制。

TNF-α是由巨噬細胞活化產生的一種細胞因子，幾乎所有的腎小球和腎間質小管疾病均可以出現巨噬細胞浸潤，而巨噬細胞釋放TNF-α和活性氧等炎癥介質,引起腎組織炎癥和腎纖維化[9]。IL-6也是重要的炎癥因子，促進腎小球系膜細胞增殖。在慢性腎臟病，炎癥的產生主要是通過增加TOLL-4受體、細胞因子(TNF-α、IL-6等)等表達所導致[10]。而TNF-α通過TNF受體(TNFR1和TNFR2)起作用，在各種腎臟病，2種受體的表達均增加，而阻斷TNF-α的表達，則可以延緩腎臟病的進展[11]。

Klotho基因是一種與衰老有關的基因，主要在腦脈絡叢及腎臟表達，其基因發生突變會導致早衰，表現為早衰、角膜混濁、耳聾、不孕不育、骨質疏松、步態紊亂等[12]。Klotho水平的增高，是降低腎功能減退的獨立因素[13]。在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)中，klotho表達下調，與多種信號有關，如炎癥因子、活性氧(Reactive oxygen species，ROX)、腎素-血管緊張素系統(Renin angiotensin system，RAS)激活、尿毒癥毒素(硫酸吲哚酚)、骨礦物代謝紊亂、klotho基因啟動子的甲基化、乙酰化等[1]。通過本觀察發現，在紫癜性腎炎患兒血清Klotho水平逐漸下降,炎癥因子TNF-α水平逐漸升高,兩者之間具有明顯的相關性,提示Klotho蛋白降低與CKD微炎癥狀態的發生和發展有著密切關聯[14]。使用高糖孵育的大鼠腎臟系膜細胞發現，klotho mRNA及蛋白表達均下降，活化TOLL樣受體4(Toll-like receptor-4，TLR4)/NF-κB和P65/中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)，從而導致下游的纖維化和炎癥反應，而加入外源性的klotho蛋白，則可以抑制該通路，抑制高糖誘導的腎纖維化和炎癥反應[15]。

有研究發現，養陰止血方可能是通過降低血清IL-8、TNF-α水平,調節免疫、抑制炎癥反應,達到治療HSPN的作用[16]，其機制可能是通過降低血清IL-4、IL-5、IL-6水平,升高血清IL-2、IFN-γ水平,調節Th1/Th2的免疫應答平衡,減輕炎癥反應[17]。

患兒體質較弱，屬于稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲。《外科正宗·葡萄疫》記載：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面，乃為腑證”。HSP屬于中醫“紫斑”范疇，多屬于血熱。《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱病》記載：“謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極”。由于本病的病程長，易復發，加上激素的不良作用，加重了患兒家屬的經濟和心理負擔。在護理工作中，要加強與患兒的交流，增強患兒的信心。因此，幫助患兒疏導情緒，和患兒家屬進行溝通，進行健康宣教，介紹一些療效顯著的病例，加強與家屬之間的交流，幫助其樹立戰勝疾病的信心，減少不良情緒。在生活上，要及時增減衣物，避風寒。該病多由于邪熱侵入營血，迫血妄行，血溢脈外，滲于肌膚之間，則可見皮膚紫斑。另外糖皮質激素其不良作用較多，常出現滿月臉、水牛背等繼發性腎上腺皮質功能亢進，并易誘發或加重感染，呈現出陰虛陽盛之表現。因此在飲食上，建議患者多食用清熱的食物，如薏苡仁粥、西瓜汁、山藥粥、金銀花露等養陰清熱。

由于疾病本身的熱性及糖皮質激素的溫熱之性，極易損傷幼童之體，導致陰陽失衡。發酵冬蟲夏草菌粉，味甘，性平，歸肺、腎經，具有補肺腎、益精氣的作用。因此使用性平之蟲草菌絲，平補肺、腎，取金水相生之法，補肺金而充腎水，使腎精得固，肺氣得充，避免因糖皮質激素誘發的感染。有研究顯示，發酵蟲草菌粉具有改善腎功能、降低尿蛋白的作用。klotho基因表達異常及氧化應激參與了高血壓腎損傷的發病過程。冬蟲夏草可上調klotho表達和抑制氧化應激反應[18]，可逆轉AngII誘導的 klotho蛋白的低表達，并通過抑制 P53及 P21的表達，從而抑制AngII誘導的腎小管上皮細胞凋亡[19]。本研究發現，在紫癜性腎炎患兒，klotho蛋白明顯下降，而發酵蟲草菌粉可以增加klotho蛋白的含量，并且降低炎癥因子水平，推測發酵蟲草菌粉對腎臟的保護作用可能與增加klotho蛋白、抑制炎癥介質有關，需要進一步研究來證實。