運用玄府理論中西醫結合治療瞼板腺功能障礙所致干眼臨床觀察

馮 馳 許 敬

由于電子產品的頻繁使用、用眼過度等原因，干眼已成為最為常見的眼表疾病之一，對人們眼健康的危害日益增加，在眼科門診所占的比重越來越大，也越來越受到醫生和患者的重視。干眼病最常見的形式是蒸發型干眼，其最主要原因是瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)。MGD所致干眼通常表現為眼部干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅等[1]，治療棘手，常反復、療程長。而鑒于該類干眼頑固、易反復的特點，單純使用西醫治療不能取得滿意的療效。我們在玄府理論指導下使用中藥內服、外熏，加用人工淚液、瞼板腺按摩治療MGD所致干眼取得了很好的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均來源于2018年12月—2020年 9月在眉山市中醫醫院門診就診的干眼患者，隨機分為西醫治療組40例 (70眼)與中西醫治療組39例(70眼)。西醫治療組中男17例，女23例；年齡22～60歲，平均(40.36±10.25)歲。中西醫治療組中男18例，女21例；年齡20～61歲，平均(39.89±11.37)歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[2]的診斷標準。MGD診斷標準，根據《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017)》[3]，如果以下第1和 2項中出現任何一項即可診斷瞼板腺異常，結合第3項眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD，無癥狀者診斷為瞼板腺功能異常，這部分患者最終會發展為MGD。①瞼緣和瞼板腺開口異常；②瞼脂分泌異常；③具有眼部癥狀。中醫診斷[4]，主癥為目珠干燥失卻瑩潤光澤，眼干澀，白睛微紅；次癥為眵黏稠，黑睛生翳，畏光，口干少津。

1.3 納入標準①均為MGD所致干眼，且符合《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[2]《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017)》[3]的診斷標準；②自愿參與相關治療。排除標準：①精神疾患者；②合并結膜或角膜病變；③合并嚴重臟器疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均用1%玻璃酸鈉滴眼液，一次1～2滴，每天4次，連續治療28 d，每周進行1次瞼板腺按摩。中西醫治療組加用中藥內服及外用熏眼治療。基礎方為柴胡15 g，石菖蒲15 g，升麻12 g，當歸12 g，赤芍15 g。有表證者加麻黃、細辛、金銀花、薄荷，肝郁氣滯者加香附、砂仁，火熱者加夏枯草、菊花、梔子，痰濕者加法半夏、貝母，陰虛者加生地黃、麥冬等。水煎服每日1劑，分早晚服用。取內服中藥15 ml加入冰片2 g用于超聲霧化熏眼用。超聲霧化器采用英仕醫療生產的VGR-001A型，每次眼罩霧化時間20 min。

1.4.2 觀察指標觀察并記錄治療前后的眼表疾病指數(Ocular Surface Disease Index，OSDI)問卷評分、角膜熒光染色(CFS)評分、基礎淚液分泌試驗(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)和瞼板腺排出能力評分。

1.4.3 療效判斷標準OSDI問卷調查[5]評估患者主觀癥狀，根據患者出現不同癥狀的頻次進行計分：0分，從未出現；1分，有時出現；2分，一半時間出現；3分，大部分時間出現；4分，全部時間出現。總分為100分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。OSDI值為0～12分為正常；13～22分為輕度干眼；23～32分為中度干眼；33～100分為重度干眼[6]。角膜熒光染色評分標準，將角膜分為4個象限，每個象限均為0分(未染色)、1分(點狀著色1～30個)、2分(點狀著色超過30個但尚未融合)、3分(著色融合)。瞼板腺排出能力評分采用瞼板腺檢查器模擬人眨眼的恒定壓力標準化評估腺體功能，在每個眼瞼檢測中央位置5個腺體，評估每個開口分泌物的狀況和類型，對分泌物排出難易程度進行觀察。評分標準：①擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力 (0分)；②擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力(1分)；③擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力(2分)；④擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力(3分)[3]。

1.4.4 統計學方法使用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，2組間治療前相關指標比較與治療前后相關指標差值組間比較，均采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前2組患眼在瞼板腺排出能力評分、BUT、CFS評分、OSDI值、SIT方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明治療前2組患眼基本情況相當，無明顯差異，有可比性；經過治療，在瞼板腺排出能力評分、SIT、BUT、OSDI值、CFS評分治療前后差值方面，2組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，表明2組在改善上述指標方面，中西醫治療組優于西醫治療組。2組治療前后相關檢查指標及評分比較見表1、表2。

表1 2組患眼瞼板腺排出能力評分、BUT比較 (眼，

表2 2組患眼CFS評分、OSDI分值、SIT比較 (眼，

3 討論

干眼是指由任何原因引起的淚液質量或動力學異常引起淚膜穩定性下降，而導致眼部不適癥狀及眼表損害的一類疾病[7]。干眼根據病因分為淚液生成不足型干眼和蒸發過強型干眼，而臨床上尤以蒸發過強型干眼居多。而蒸發過強型干眼多因MGD所致，MGD所致干眼通常是因脂質層缺乏表現為淚膜成分的不穩定，從而出現眼睛干澀、畏光、異物感、灼熱感、流淚 和眼睛疲勞等癥狀。西醫治療主要以局部點眼、熱敷、瞼板腺按摩為主，但因該病病程長、易反復的特點，治療效果不甚理想。中醫學對其早有認識，干眼屬于中醫學中“白澀癥”范疇，以“眼部干澀感”為主要癥狀。由于歷史原因，對本病缺乏較為準確的認識，目前有關本病的中醫研究和診療指南大多以分泌不足型為主，MGD所致的蒸發過強型干眼研究甚少[8]。MGD所致干眼以瞼板腺功能障礙為基本病機，瞼板腺開口阻塞為主要表現，該病以瞼板腺排出功能恢復，瞼板腺開口通暢為病情好轉的主要指標，所以對本病而言瞼板腺開口宜通暢、忌閉塞，與“玄府理論”的核心思想不謀而合。“玄府理論”是中醫眼科獨特的理論之一：“目中玄府通暢是眼部一切功能、運動的基礎，玄府閉，氣血精津升降出入異常，則眼病”。玄府理論中“玄府”一詞最早見于《黃帝內經》,《素問·調經論》:“上焦不通利……玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱”。《素問·水熱穴論》:“所謂玄府者,汗孔也”。劉完素也提出“五臟六腑皆有玄府”“玄府閉，諸病生”等，故“玄府”是氣機運行和津液流通的通道門戶,“玄府”宜開闔通利，忌閉塞[9]。諸如氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯等多種原因所致眼瞼玄府閉塞，氣血津液升降出入通道受阻、門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養則發病。玄府閉塞是基本病機，“擠壓瞼緣有黏液樣物溢出”是主癥，開通玄府當為其基本治法，所以合理選用開通玄府的藥物就顯得尤為重要。根據本病特點結合中醫“玄府理論”，我們經過臨床反復實踐篩選出治療本病的基礎方(柴胡、石菖蒲、升麻、當歸、赤芍)，方中用柴胡疏肝理氣通玄府，升麻發散升達開玄府，當歸、赤芍養血活血通玄府，有表證者加麻黃、細辛、金銀花、薄荷，肝郁氣滯者加香附、砂仁，火熱者加夏枯草、菊花、梔子，痰濕者加半夏、貝母，陰虛者加生地黃、麥冬，等等，超聲霧化熏眼可適當加入冰片,增加療效[10]。 其中王明杰總結了歷代眼科用以開通玄府的藥物[11]，將其分為兩大類：①直接開通玄府的藥物：大多具有辛香走竄發散之性，包括芳香開竅藥、發散升達藥、蟲類通絡藥等。②間接開通玄府的藥物：主要通過宣通氣血津液的運行而間接起到開通玄府的作用，包括疏肝理氣藥、活血化瘀藥、清熱瀉火藥、利水滲濕藥、化痰除濕藥等。

在觀察指標方面，本研究既選擇了比較客觀的指標如瞼板腺排出能力評分、SIT、BUT、CFS評分，也選擇了患者主觀癥狀評分方面的指標OSDI值，兩者結合更能反映患者的實際情況。本研究結果顯示,經過治療，在瞼板腺排出能力評分、OSDI值、CFS評分、SIT、BUT治療前后差值方面，2組比較，中西醫治療組均優于西醫組,表明在玄府理論指導下中西醫治療可有效改善患者臨床癥狀,提高瞼板腺功能，提高淚膜穩定性。玄府理論能更微觀地反映眼科疾病的病機，為眼科的辨證論治提供更準確的理論指導，在其指導下認識MGD所致干眼，提高了辨證論治水平，為廣泛、準確地選藥及創新有效方劑，進一步提高臨床療效意義重大。

綜上所述,運用中醫眼科“玄府理論”中西醫結合治療MGD所致干眼療效更好，對于改善臨床癥狀，改善瞼板腺功能，提高淚膜破裂時間，提高淚膜穩定性，提高患者就醫感受意義重大，值得推廣。