超微血流成像半定量分級在前列腺癌檢出中的應用價值

洪睿霞 李 芳 周 航 冉海濤

我國前列腺癌的發病率居男性惡性腫瘤第6位，死亡率居第7位［1］。隨著生活水平的提高及人口老齡化等因素的影響，其發病率及死亡率逐年上升。及早檢出前列腺癌，改善患者診治狀況，提高前列腺癌的療效，是目前臨床亟需解決的問題。前列腺癌的生長依賴于腫瘤血管的生成，其組織內微血管的數量顯著高于前列腺良性組織增生［2-3］，超聲超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種全新的血管成像方式，能清晰顯示病灶內部的低速血流。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是前列腺癌篩查和診斷的特異性標志物，已廣泛應用于臨床。本研究應用SMI技術檢測前列腺病灶內微血管的數量，同時聯合PSA以期達到提高前列腺癌早期檢出率的目的。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1～11月重慶大學附屬腫瘤醫院行超聲引導下前列腺穿刺活檢者129例，其中前列腺癌89例（PCa組），年齡56～88歲，平均（71.60±6.30）歲；良性病變40例（非PCa組），年齡48～86歲，平均（66.68±9.70）歲，包括前列腺增生34例、前列腺增生伴前列腺炎5例、前列腺神經鞘瘤1例。排除行前列腺癌化療、放療等治療或前列腺相關手術者。本研究經重慶大學附屬腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-781VT探頭，頻率4～11 MHz。焦點位于前列腺深面。

2.SMI檢查方法及半定量分級標準：患者取左側臥位，從前列腺尖部至底部依次逐層掃查，保持手法穩定、探頭輕放，以便清晰顯示前列腺組織內的微細血流情況。記錄可疑病灶位置，可疑病灶常規超聲表現：①外周帶局限性增厚或回聲不均；②外周帶低回聲結節；③內外腺分界不清；④移行帶伴或不伴細密鈣化的不規則低或等回聲區?？梢刹≡頢MI超聲表現為：①不對稱血流；②異構豐富血流。所有患者僅選取一個最可疑區域作為SMI評價靶區。采用Adler血流分級［4］及滑膜半定量評分系統（SQSS）的血流占比評價方式［5］，將可疑病灶內部微細血流行半定量分級，評級標準：①0級，病灶內未見微細血流；②1級，病灶內探及稀疏1～2個點狀血流信號；③2級，病灶內部探及3～4條短線狀血流、分布占比未超過病灶最大截面的50%；④3級，病灶內探及4條以上血流、分布占比超過病灶最大截面的50%。由5年以上前列腺疾病超聲診斷經驗的醫師在不知道病理結果的情況下評估病灶內部血流，并按標準行SMI半定量分級。

3.實驗室指標檢測：在前列腺超聲檢查前抽取患者血液，檢測總前列腺特異性抗原（tPSA）、游離前列腺特異性抗原（fPSA）。

三、統計學處理

結 果

一、兩組一般資料及SMI半定量分級分布比較

兩組年齡、tPSA、fPSA及SMI半定量分級分布比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。各級SMI聲像圖見圖1～4。

圖1 前列腺增生患者（62歲）常規超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規超聲未發現可疑病灶，SMI 0級。tPSA為7.90 ng/ml，fPSA為0.84 ng/ml

表1 兩組一般資料及SMI半定量分級分布比較（±s）

表1 兩組一般資料及SMI半定量分級分布比較（±s）

tPSA：總前列腺特異性抗原；fPSA：游離前列腺特異性抗原

組別年齡（歲）t PSA（ng/ml）fPSA（ng/ml）SMI半定量分級（例）0級1級PCa組非PCa組t/χ2值P值71.60±6.30 66.68±9.70-2.94 0.005 378.29±771.16 13.50±18.15-4.46 0.000 40.53±67.93 2.60±6.15-5.22 0.000 0 7 2 9 2級10 12 3級77 12 45.50＜0.001

圖2 前列腺增生患者（78歲）常規超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規超聲顯示左側葉體部外周帶局限性回聲減低，SMI 1級。tPSA為4.45 ng/ml，fPSA為1.02 ng/ml

圖3 前列腺癌患者（68歲）常規超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規超聲未發現可疑病灶，SMI掃查時發現非對稱血流，SMI 2級，Gleason評分3+4=7分。t PSA為8.08 ng/ml，fPSA為0.78 ng/ml

圖4 前列腺癌患者（85歲）常規超聲圖像（A）及SMI圖像（B），常規超聲顯示前列腺外周帶增厚、回聲減低、內外腺分界不清，SMI 3級，Gleason評分5+5=10分。tPSA為56.00 ng/ml，fPSA為16.00 ng/ml

二、Logistic回歸分析結果

經逐步Logistic回歸分析，tPSA、fPSA及SMI半定量分級均對前列腺癌的診斷密切相關（P＜0.05），Logit（P）=1.489*tPSA+1.666*fPSA+1.515*SMI半 定 量 分級-4.449。見表2。

表2 tPSA、f PSA、SMI半定量分級的Logistic回歸分析結果

三、t PSA、fPSA、SMI半定量分級單獨及聯合診斷預測前列腺癌的診斷效能

tPSA、fPSA、SMI半定量分級診斷前列腺癌的敏感性分別為80.9%、83.1%、86.5%，特異性分別為82.5%、75.0%、70.0%，曲線下面積分別為0.880、0.855、0.804；三者聯合診斷的敏感性和特異性為82.0%、90.0%，曲線下面積為0.913，均高于單獨指標診斷效能。見表3和圖5。

圖5 tPSA、fPSA、SMI半定量分級及聯合診斷預測前列腺癌的ROC曲線圖

表3 tPSA、f PSA、SMI半定量分級和聯合診斷預測前列腺癌的診斷效能

討 論

前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標準，穿刺活檢的適應證又是基于直腸指檢、PSA及影像學檢查的指導，前列腺穿刺中國專家共識［6］推薦其中任一指標陽性即可采取穿刺活檢獲得病理確診，因此術前PSA及影像學檢查至關重要。由于前列腺增生及前列腺炎等良性疾病也可導致PSA升高，另外MRI檢查對設備要求高且費用昂貴，目前臨床亟需一種方便且準確率高的檢查手段來指導臨床，避免漏診前列腺癌。經直腸超聲檢查由于探頭貼近前列腺，不受患者體型及腸道脹氣等的影響，且不同個體之間成像效果差異較小，已廣泛用于前列腺病變的常規超聲檢查及引導穿刺活檢。但前列腺癌具有多灶性及分散性等特點，導致超聲圖像缺乏特征性，故常規超聲難以高效地檢出前列腺癌［7］?；诎┰顑炔考毎芏扰c微血管密度的增加、組織內部動靜脈短路，從而造成組織內出現異構血管等病理改變，CDFI可檢出這類異構血管，但對微小低速血流的顯示不及SMI［8］。SMI技術是基于多普勒原理發展起來的一種高分辨率血流顯像技術，無需使用造影劑即可清晰、敏感地顯示微血管低速血流信號［9］。本研究通過比較PCa組與非PCa組的SMI半定量分級發現，前列腺癌以SMI 3級表現為主，單獨SMI診斷前列腺癌的曲線下面積為0.804，敏感性及特異性分別為86.5%及70.0%，這也再次印證了前列腺癌病灶內部由于新生血管密度的增加導致微細血流信號增多的病理改變。

臨床上常將PSA用于前列腺癌的診斷、指導穿刺活檢及風險預測等。劉毅豪等［10］通過繪制tPSA、前列腺特異性抗原密度、高遷移率族蛋白單獨及聯合診斷前列腺癌的ROC曲線，結果表明單獨tPSA診斷前列腺癌的曲線下面積為0.911，聯合診斷的曲線下面積為0.984。陳文穎等［11］將tPSA用于指導穿刺活檢方式的選擇，當患者tPSA為4～10 ng/ml時，可任一選擇經會陰系統穿刺或與多參數磁共振認知融合穿刺方式；當tPSA≥10 ng/ml時，選擇與多參數磁共振認知融合穿刺方式的效能更高。溫健男等［12］納入PSA及Gleason評分2個轉移風險預測因素構建回歸模型，該模型對轉移風險的預測準確率達81.2%（69/85）。劉鳳玲等［13］通過對健康體檢者行PSA篩查前列腺癌，研究表明tPSA及fPSA與患者年齡相關，建議對40歲以上男性常規行tPSA及fPSA篩查。本研究應用Logistic回歸分析，建立臨床常用指標tPSA、fPSA及SMI半定量分級聯合診斷模型，研究結果表明三者聯合診斷的敏感性和特異性為82.0%、90.0%，曲線下面積為0.913，均高于單獨指標診斷效能。

本研究的不足：①僅對病灶行SMI半定量分級，而未進一步評價病灶內血管架構及分布情況，由于部分前列腺癌生長過快，病灶內部出現出血及壞死等表現，SMI分級被低估而導致漏診；②未分析外周帶及移行區病灶的SMI表現差異，待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，在二維超聲的基礎上，SMI半定量分級在鑒別前列腺良惡性病灶上有一定應用價值，前列腺癌多表現為SMI 3級，良性病灶則表現多樣。由于該技術的成熟性及操作簡便性，可聯合血PSA用于前列腺癌的早期篩查及診斷中。