結直腸癌患者腹腔鏡根治術后腹腔膿腫發生狀況及影響因素

高德海

（信陽市第四人民醫院 普外科，河南 信陽 464100）

結直腸癌（colorectal cancer,CRC）多需采用手術治療，而隨微創技術進步，腹腔鏡根治術（laparoscopic radical resection,LRR）已逐漸取代傳統開放手術。盡管腹腔鏡治療有創傷小、術后恢復快等優勢，但部分患者在術后仍有伴發腹腔感染的風險，可影響患者恢復，且感染進展后，可進一步造成腹腔膿腫［1］。腹腔膿腫不僅延長患者住院時間，增加醫療費用，還有引發膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、休克的風險，有一定致死率［2-3］。故觀察腹腔膿腫院內發生情況，并分析總結可能的影響因素，制定預防措施尤為必要。目前與CRC 患者LRR 術后腹腔膿腫發生影響因素的相關研究分析及納入因素仍較少，循證醫學證據不足。基于此，本研究進一步觀察CRC 患者LRR后腹腔膿腫發生情況，并分析可能的影響因素，旨在指導臨床合理預防LRR 術后腹腔膿腫的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇信陽市第四人民醫院2018 年1 月至2020年1 月收治的175 例CRC 患者作為研究對象，其中男98 例，女77 例；年齡51～67 歲，平均（58.41±5.27）歲；發病部位：右半結腸52 例，左半結腸56 例，齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間67 例；腫瘤形態：潰瘍型48 例，狹窄型57 例，息肉型70 例；分化程度：低分化26 例，中分化92 例，高分化57 例；腫瘤分期［4］：Ⅰ期41 例，Ⅱ期96 例，Ⅲ期38 例；病程1～4 年，平均（2.50±0.61）年。醫院倫理委員會批準本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標準

納入標準：①符合結直腸癌的診斷標準［5］；②患者有排便習慣、大便性狀改變、便血等癥狀；③行直腸指檢、內鏡檢查及穿刺活檢確診；④組織學類型為腺癌；⑤美國紐約麻醉醫師協會分級［6］Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：①合并腫瘤周圍組織廣泛浸潤或多發癌；②合并腫瘤遠處轉移；③術前腹部粘連或炎癥；④既往有腹部或肛門手術史；⑤合并其他部位原發腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用醫院自制調查表記錄患者基線資料，內容包括：①年齡；②性別；③發病部位：劃分為右半結腸、左半結腸、齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間，通過內鏡檢查結合手術確定；④腫瘤形態：劃分為潰瘍型、狹窄型、息肉型，通過內鏡檢查結合手術確定；⑤分化程度：劃分為低分化、中分化、高分化，通過術后病理學檢查確定；⑥腫瘤分期；劃分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，通過術后病理學檢查確定；⑦病程；⑧糖尿病：劃分為合并與未合并，糖尿病診斷標準為：空腹血糖≥7.0 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。⑨肺部疾病：劃分為合并與未合并，通過記錄患者病史評估；⑩手術時間；?引流不當：劃分為有和無，有引流不當為引流不充足或提早拔除引流管，行B 超檢查組織有滲液或滲血。

1.3.2 LRR 術治療 術前30 min 應用抗生素，全麻，患者取截石位，于臍環上緣作切口，建立氣腹，置入腹腔鏡。并于腹直肌兩外側緣平髂棘水平作切口，用于器械操作。采用超聲刀切開腸腹膜，離斷腸系膜下動脈、靜脈，銳性分離腸系膜臟、壁，根據患者病灶游離結腸或直腸，根據腫瘤與肛門距離劃分切緣，距離4～8 cm，則切除瘤體及周圍3 cm 組織，距離8 cm 以上，則切除瘤體及周圍5 cm 組織，清潔遠側腸道，離斷腸腔，從髂棘穿刺孔取出切除組織，清掃淋巴結，留置引流。術后實施3 d 抗感染治療。

1.3.3 腹腔膿腫評估 若患者有持續發熱、腹痛癥狀，且經CT 檢查可見腹腔內有積液或積血，取穿刺液培養可見致病菌，則可確診為腹腔膿腫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 處理數據。全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗，若期望值<5，采用連續校正χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析檢驗CRC 患者LRR 術后腹腔膿腫發生的影響因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔膿腫發生情況

175 例CRC 患者行LRR 術治療后，有9 例發生腹腔膿腫，發生率為5.14%。

2.2 發生與未發生腹腔膿腫患者的基線資料比較

發生組年齡高于未發生組，合并糖尿病、合并肺部疾病、引流不當占比高于未發生組，手術時間長于未發生組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組性別、發病部位、腫瘤形態、分化程度、腫瘤分期及病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 腹腔膿腫患者與未發生腹腔膿腫患者基線資料比較

續表1

2.3 LRR 術后腹腔膿腫發生影響因素的單項Logistic 回歸分析

將初步基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的年齡、糖尿病、肺部疾病、手術時間及引流不當納入作為自變量并說明，見表2，以LRR術后腹腔膿腫發生情況為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”。經單項Logistic 回歸分析結果顯示，年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術時間長及引流不當均可能是CRC 患者LRR 術后腹腔膿腫發生的影響因素（>1,P<0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 LRR 術后腹腔膿腫發生影響因素的單項Logistic回歸分析結果

2.4 LRR 術后腹腔膿腫發生影響因素的多元Logistic 回歸分析

將單項回歸分析得到的影響因素納入，并納入基線資料中其他資料進行校正，建立多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，年齡、糖尿病、肺部疾病、手術時間及引流不當均是CRC 患者LRR 術后腹腔膿腫發生的影響因素（>1,P<0.05）。見表4。

表4 LRR 術后腹腔膿腫發生影響因素的多元Logistic回歸分析結果

3 討論

LRR 與傳統開放式手術療效相近，但較傳統開腹手術具有微創的特點，患者所受創傷小，術后恢復快，已獲得醫患認可。但LRR 術后各項并發癥發生風險仍未能得到有效控制。其中腹腔膿腫是嚴重并發癥之一，是因不同類型感染造成的組織壞死、液化，并彌漫局部或腹腔間隙引起［7］。而腹腔囊腫進展到一定程度，往往需對患者實施手術結合抗生素治療，可加重患者創傷，增加醫療費用［8］。可見早期預后更為關鍵。

單劍鋒等［9］研究結果顯示，結直腸癌患者LRR 術后腹腔膿腫發生率高達4.90%（10/204）。本研究結果顯示，175 例CRC 患者行LRR 術治療后，有9 例發生腹腔膿腫，發生率為5.14%，略高于上述研究結果，提示CRC 患者LRR 手術后有較高的腹腔膿腫發生風險，考慮到腹腔膿腫可引起器官組織壞死，誘發多種并發癥，危及患者生命，為進一步制定預防措施，本研究經單因素及多因素分析發現，CRC 患者年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術時間長及引流不當均是LRR 術后腹腔膿腫發生的影響因素。

對各項可導致LRR 術后腹腔膿腫發生的因素進行分析。①年齡高：隨年齡增長，機體器官功能及免疫力逐漸下降，對創傷的耐受性較差，手術可進一步破壞患者機體屏障，造成術后感染風險升高，病情遷延可產生膿液，繼而可演變為腹腔膿腫［10］。對此建議，對于年齡大的CRC 患者，應完善術前檢查，制定針對性的手術治療方案，并在術后積極為患者實施抗感染治療。②合并糖尿病：糖尿病患者存在糖代謝紊亂，而手術可進一步加重糖代謝紊亂，為細菌生長提供有利條件［11］。且糖尿病可影響創口處局部血液循環，造成患者術后創口血供較差，增加愈合難度，細菌易于繁殖，腹腔膿腫發生風險高［12］。對此建議，對合并糖尿病的CRC 患者，應在LRR 手術實施錢積極為患者進行降糖治療，并于術后實施有效的抗感染治療。③合并肺部疾病：LRR 術中需建立氣腹，可影響患者呼吸功能，增加胸腔壓力，限制膈肌運動，造成肺順應性降低，肺功能潮氣量及殘氣量減少，氣道峰壓和平臺壓升高，肺泡死腔量增大，通氣及血流比例失衡［13-14］。因此合并肺部疾病的患者在實施LRR 術治療后，可出現身體穩態機制破壞，呼吸容量較少，肺功能進一步減弱，加之切口疼痛造成患者不敢咳嗽，可造成痰液堆積，肺部感染風險增加，病情嚴重者可出現腹腔膿腫［15］。針對此情況，應由高資歷醫生，于術中合理為患者建立氣腹，可于術后6 h 為患者更換為半臥位，以改善患者呼吸狀況，并定時對患者進行拍痰、吸痰等操作，減少感染帶來的腹腔膿腫發生風險。④手術時間長：CRC 患者發病情況不同，手術時間往往也有較大差異。手術時間長的患者，所需麻醉時間較長，所用麻醉藥物劑量較大，可影響患者術后免疫功能，患者抵抗力降低，加之術中創口暴露于空氣中的時間較長，腹內器官受刺激程度增加，易發生術后感染，并可進展為腹腔膿腫［16-17］。不僅如此，長時間的麻醉藥物使用還可影響患者循環及呼吸功能，加重術后應激反應，造成代謝水平異常，患者抵抗力降低，因此感染風險較高［18］。針對此情況，若LRR 手術難度較高，所需時間較長，可考慮中轉為開腹手術，以縮短手術時間延長導致的術后腹腔膿腫風險。⑤引流不當：引流不充足或提早拔除引流管，均可導致腹腔積液、積血增加，積液、積血在腹腔內留滯，易發生腹腔感染［19］。因此LRR 術后需對CRC 患者行B 超檢查，觀察其有無腹腔積液及積液量，必要時可行雙腔管、多孔雙套管引流。需要注意的是，因本研究未能納入患者其他慢性病或其他情況作為資料，且未能探討各項因素對患者其他感染類型的影響，結論尚有局限，還應在未來增加多種慢性病探討，進一步分析各項因素與患者術后多種感染的關系，以指導預防措施的擬定。

綜上所述，CRC 患者LRR 術后腹腔膿腫發生風險高，可能與患者年齡、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術時間長、引流不當等因素有關，若CRC 患者術前評估伴有上述腹腔膿腫風險因素，需引起臨床重視。