關于民航機務維修無后果違章排查治理方案的研究

王濤

摘要：因缺乏嚴密組織導致數據量不足，難以針對無后果違章行為進行數據分析及掌控一線全面的安全態勢。本文介紹了郵航南京機務工程部以海恩法則與SMS安全管理為理論基礎，在無后果違章排查、治理、大數據分析等方面的探索，結合郵航運行實際，初步形成了機務無后果違章的管控方案。

關鍵詞：安全；無后果違章；海恩法則；大數據分析

Keywords：safety；no consequence violation；Hain rules；big-data analysis

1 海恩法則及SMS安全管理體系對民航維修的啟示

1.1 海恩法則的啟示及應用

海恩法則認為，每一起嚴重事故的背后，有29次輕微事故、300起未遂先兆、1000起事故隱患。海恩法則與我國傳統防微杜漸的安全觀念都認為，事故的發生是量的積累的結果。“上醫治未病”，排查處理事故征兆和苗頭能夠有效地切斷事故鏈條。近年來，民航局推行安全績效管理，即通過監管控制各類等級性不安全事件指標，實現安全關口前移，最終杜絕事故的發生。

1.2 安全管理中的文化差異

中西方文化的不同使得中外民航從業人員的思維行動方式存在很大差異，國內民航單位如果僅從形式上照搬歐美民航安全體系（SMS），很難達到預期效果。以自愿報告為例，如果沒有報告數量指標的支撐，國內航企很難實時采集可靠數據，這也是西方直來直去與中國迂回式表達的文化差異體現。因此只有分析從業人員的思維行為方式，探索更適用的方法，實現西方先進管理體系與中國傳統文化的融合，才是正確的解決之道。

2 民航維修業無后果違章排查治理的現狀

2.1 關于無后果違章的定義

無后果違章是指沒有造成后果或后果影響很小的行為，這種“后果”通常指民航局定義的等級性不安全事件。為實現關口前移，郵航南京機務工程部將無后果違章定義為一般維修差錯以下級別的違章，包括直接危及安全的典型違章、不直接危及安全的一般違章。例如，將“工具清點”細分為子流程：①清點時逐項勾選工具清單；②工具清單拍照發工作群。違反條款①屬于典型違章行為，違反②則屬于一般違章行為。

2.2 無后果違章的排查現狀

無后果違章在民航維修行業客觀存在，但是被排查到的數量對比實際發生的等級性不安全事件數量與海恩法則的冰山模型不匹配。各單位的自愿報告極少涉及人為違章，除非產生了后果。被探測到的違章行為主要來源于監管部門各種簡單隨機的抽樣檢查，樣本數量相對總體維修工作比例較小，難以保證統計學角度的樣本代表性。猶如盲人摸象，不能全面地反映整體的維修安全狀態。

2.3 無后果違章的治理現狀

民航單位對待無后果違章有的過于寬容，認為沒有損害或損害很小，沒有必要采取措施，任其放任自流；有的過于嚴厲，事無巨細均采取高壓態勢，導致無后果違章可能因過重的考核追責被隱瞞。一刀切式的從輕或從重治理，都會導致無后果違章的失控，最終可能爆發等級性不安全事件。如果無后果違章治理不到位，隱患不斷累積，系統將始終處于不安全狀態。

3 無后果違章排查治理的管理模型

2018年，習總書記從國家戰略和安全的高度指出了民航安全工作的極端重要性。民航局制定了《民航安全隱患排查治理長效機制建設指南》，要求民航單位建立安全隱患排查的職責、程序、方法和工具，明確排查范圍、內容、頻次，各級機構分別對各自管理范圍內的安全隱患信息進行了收集和管控，并持續、常態化地開展排查工作。郵航南京機務工程部根據文件精神并結合實際，基于安全隱患排查治理的開展，通過實踐探索出一套防治無后果違章的方案。

3.1 建立文化，生產安全齊抓并舉

安全是民航單位的生命線。堅持生產與安全齊抓并舉，就要建立講生產必說安全的團隊安全文化。具體舉措就是踐行人人都是安全員的理念，實行安全一票否決制以及指標化防治無后果違章。

3.2 壓實責任，搭建基層監督框架

形成部門三級監督體系：放行人員、車間主任、質量監察（前兩級統稱一線管理人員）。為壓實責任，部門對以上關鍵崗位嚴格進行績效管理、思想教育，強化崗位擔當，主動排查并糾正無后果違章行為。強化一線管理人員的監督職責，增加抽查樣本數量，加大檢查范圍與深度，彌補質量監察單獨抽檢的缺陷，能夠更全面客觀地反映一線維修安全狀態。此外，通過全體維修人員積極排查各類隱患，作為對無后果違章排查的補充。最終搭建起一個由一線維修與管理人員、質量部門組成的基層監督框架（見圖1）。

3.3 因崗而異，制定違章排查指標

以各類監察數據、歷史等級性不安全事件為基礎，綜合工作量、作業模式等因素，按照冰山模型制定一線管理人員、質量監察無后果違章排查的指標，并由部門聯席監察會議根據安全態勢對發現問題指標階進行每季度的動態調整（見表1）。

3.4 廣泛排查，全面搜集安全數據

國家安監總局、民航局將安全隱患概括為可能導致不安全事件發生的物的危險狀態、人的不安全行為以及管理上的缺陷。一線管理人員、質量監察主要排查人的不安全行為即違章行為；一線維修人員主要排查物的危險狀態以及機坪安全隱患，包括外來物、部件缺陷、環境缺陷等；通過人與物的隱患排查，挖掘管理缺陷并進行治理。

各崗位排查的問題由兼職安全員收集上傳到企業微信安全監察平臺，由質量部門甄別、流轉處理。

3.5 微觀治理，分級管理立整立改

質量部門匯總無后果違章行為，實施分級管理：監督責任部門落實糾正、通報、批評教育、績效考核等措施；對于典型無后果違章，嚴肅整改、處罰；對于反復發生的，則在聯席監察會上研討，分析該流程中的“人機料法環”是否存在需要改進的環節。

3.6 數據分析，分門別類建立模型

1）建立違章分類方法

工作作風分類：將不符合維修人員工作作風“五個到位”的無后果違章歸納為“五個不到位”，如圖2所示。

工作項目分類：按照工作程序和維修規范將違章分類整理歸納為三個層級，包括28個一級項目、87個二級項目、500余個三級項目（工作細則），如表2所示。綜合違章性質、安全影響、重復頻率等因素，設置三級項目違章行為的績效分值（見表3），分值直接反映違章的嚴重程度，一方面作為績效考核、整改的依據，另一方面也作為違章風險評估的參數。

2）實施違章數據分類

安全數據處理平臺能夠快速實現數據篩選和統計。將違章按工作作風、工作項目分為兩大類別，以便后期對數據進行分析，如表4、表5所示。

3）建立違章監測指標

a. 月度違章千時率

用月度違章數量與月度總維修工時（單位：千工時）的比值表示月度違章千時率，能夠更精確地反映違章事件發生的頻率。

月度違章千時率=月度違章數量/月度總維修工時×1000

例如：“工作依據填寫錯誤”類型的月度違章數量為2次，當月總工時為4000工時，則該違章的月度千時率為0.5。

b. 違章風險值

違章風險值表征的是違章行為對系統安全的危害程度。違章次數越多，績效分值越高，風險值就越大，違章需要被治理的緊迫性就越強，其計算方法為：

三級項目違章風險值=違章千時率（頻率）×績效分值（程度）

某二級項目類別下所有三級項目的風險值總和=∑（該門類三級項目違章千時率×績效分值）（見表6）

3.7 宏觀治理，輕重緩急閉環控制

治理無后果違章難以一蹴而就，必須對系統全面體檢，按輕重緩急逐一根除病源。從宏觀方面著眼，利用大數據分析安全狀態，對違章問題的緊迫性進行排序并治理。數據分析及宏觀治理方法包括但不限于以下幾種，需要不斷制定計劃、執行、評估效果、總結經驗，下一輪進行改進，實現PDCA閉環控制。

1）基于違章風險值的措施（管控二級項目）

a. 重點問題重點解決

將圖3中月度違章風險值排名前三的二級項目納入下月重點監察、每周豁免項目，一方面解決了問題，另一方面是對前期整改效果的復核驗證。

b. 超標問題專項治理

設定風險值警戒線，對圖3中超過警戒線的二級項目“維修記錄簽署-飛行記錄本”在下個月開展專項治理。

2）基于違章千時率的措施（管控一級項目）

如圖4所示，對于違章千時率環比增幅超過50%的一級項目啟動專項治理。例如，9月維修記錄簽署增幅超標，10月開展維修記錄簽署OJT專項治理。

3）基于每周豁免項的措施

每周由聯合監察會議評議，綜合風險值與千時率等因素，篩選一個無后果違章，設為每周豁免項目。一周內全面立體排查相應違章，僅內部績效扣分，豁免期結束后嚴肅考核。一是避免一刀切式的考核，鼓勵排查此類違章，有利于習慣的養成；二是普及此項違章的危害，宣貫工作標準。例如，因上月排查到較多“工時簽署不規范”違章行為，本周將其設置為豁免項目，對此類違章進行豁免處理；下周起如再次發生類似違章行為，處罰升級為績效扣分疊加工資考核，視情追究相關管理責任。

4 無后果違章排查及治理效果

分析同比、環比數據，典型的一級項目違章千時率總體呈下降趨勢（見圖5）。

分析同比、環比數據，典型二級項目違章千時率總體呈下降趨勢（見圖6）。

圖6中，二級項目“維修記錄簽署—故障/缺陷保留”的違章千時率總體呈下降趨勢，雖11月略有反彈，但違章風險值仍有下降，說明違章頻率雖有增長，但危害性降低。

從全年數據看，2～5月工具管理違章千時率呈上升趨勢。6月實施工具專項治理，隨后呈現下降趨勢，治理效果明顯。

5 結束語

5.1 治理效果及經驗

1）無后果違章排查治理方案具備借鑒意義

郵航南京機務工程部的無后果違章排查治理體系，是以海恩法則為基礎，借鑒SMS風險值評估方法，模擬冰山模型建立無后果違章排查指標，通過監測核心違章指標，以排查、糾正、數據分析、分類治理為手段，對基層維修實施有效監管的一整套方案（見圖10）。通過實踐收集、分析大量安全數據，全面掌握整體安全形勢，促進了維修作風水平持續提升，健康的安全文化逐漸形成。

2）維修人員能夠發揮機坪安全的核心作用

維修人員綜合素養較高，工作覆蓋從飛機落地直至出港/交接安檢的時段，對飛機的地面安全負有主體責任，有能力、有優勢、有義務擔任“機坪安全員”角色，以治理維修無后果規章為抓手，同時廣泛排查各類機坪安全隱患，促進提升其他專業的安全文化，提升機坪整體安全運行水平。

3）中西方文化在安全管理實踐中有效融合

該方案通過管控無后果違章來控制等級性不安全事件，從海恩法則的冰山理論汲取營養；通過設置每周豁免項，以分級分時考核的階梯式管理替代以罰代管的斷崖式管理，豐富管理層級，避免監管與一線的對立；同時發揚中國傳統文化中善于運籌、執行力強、效率高的優勢，并可根據安全態勢階段性調整排查指標，是歐美民航安全管理理論與國內民航維修實際有機融合的有效例證。

5.2 面臨的挑戰及展望

1）安全文化仍面臨挑戰

中國傳統文化中的人情與面子，是一種混合型的社會關系。一方面支撐著民航維修的團隊文化，另一方面也會導致違章發生時不愿意上報甚至隱瞞。如果個人置崗位職責于不顧，必然造成管理失控。唯有摒棄老好人觀念，嚴管厚愛，打造健康的安全文化，才有益于團隊，才能實現長久的安全。

2）安全責任需狠抓落實

對各級監管人員必須落實無后果違章排查的動態指標，并納入績效管理；生產管理者必須管安全，壓實責任，確保違章行為被排查、被糾正、被上報，否則就無法掌握整體安全形勢并制定應對措施；同時一線維修人員的作用要加強，不能僅是被動地接受監察，要通過獎勵機制、隱患排查等手段發揮對放行人員、管理人員及二線崗位無后果違章的治理作用。

3）建章立制要循序漸進

無后果違章排查及治理，必須充分進行調查、溝通，建立符合部門實際的一整套制度，對相關指標定期驗證調整、動態管理。排查制度宜遵循“僵化—優化—固化”的路徑：實施初期會遭遇一定阻力，應以僵化指標的方式強制完成任務；實施過程中，要廣泛征集一線和監察部門意見建議，根據實際逐步調整優化；待積極安全文化逐步形成后，最終固化制度，常態實施。

4）展望

無后果違章排查治理對于已發生的違章而言，屬于事后管理；但是對于未發生的、潛在的、更高級別等級性不安全事件而言，則屬于事前管理。其目的不是消滅違章行為，而是全面、準確、動態地掌握安全狀態，采取安全管理措施，控制或降低安全風險至可接受的安全水平。人為因素的客觀存在，使得無后果違章排查治理永遠不能停步，這需要一個長期的過程，更是文化積淀的過程，其根本目的是建立一個契合傳統文化的違章排查治理體系，遵循PDCA循環，不斷地螺旋式上升，才能實現長效安全。