模型分析和調牙合法治療運動型食物嵌塞的臨床研究*

霍靜怡 郝 亮 詹維晟 任 杰 王 敏 羅 云

食物嵌塞是口腔臨床常見病癥。尤其對于老年患者，因年齡、牙齒磨耗等原因，食物嵌塞可對日常生活帶來困擾。食物嵌塞根據食物殘渣進入牙間隙的途徑可分類為垂直型、水平型或混合型。根據嵌塞時機分為靜止型和運動型，將咬合運動時發生的接觸區分離定義為運動型食物嵌塞[1]。鄰接關系破壞并非食物嵌塞的唯一原因。鄰接關系良好的位點也可能出現食物嵌塞[2]。因食物嵌塞病因復雜多樣，缺乏統一的診療方案，常有多種多樣的治療方法。食物嵌塞的治療方法從調牙合[3]到樹脂充填[4]，阻塞器，全冠修復，聯冠修復[5]，正畸治療[6]等都有學者報道。不同治療方案對牙體組織保存情況大不相同，其中，調牙合對牙體組織創傷相對較小，患者接受度高，目前仍是應用最廣泛的食物嵌塞治療方案[7]。自上世紀90 年代起，對食物嵌塞牙位的受力分析和處理開始引起臨床醫生重視。尤其對于運動型食物嵌塞，常無明顯牙體缺損或牙間隙異常，常采用調牙合治療[2,8]。

對于食物嵌塞的調牙合，判斷病因及定位調磨位點至關重要，常是對臨床醫生的挑戰。關于調牙合的具體診斷和治療方法，目前有學者報道硅橡膠檢查方法及選磨[8]，硅橡膠檢查及對咬合主功能區的調整[9]，CBCT 對模型相關數據的輔助檢查[10]等。

為研究調牙合對食物嵌塞的治療效果，探究科學有效的調牙合方案，本研究進行初診檢查和模型分析后，對食物嵌塞患者進行治療，并進行為期一年的隨訪，觀察調牙合對運動型食物嵌塞的治療效果及隨時間變化規律。

1.方法與材料

1.1 臨床資料 選擇2015 年1 月～2018 年1 月期間食物嵌塞專科門診就診的老年患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)以食物嵌塞為主訴就診且有治療訴求；(3)依從性好，自愿完成治療及隨訪；(4)有牙間觸點，牙線通過嵌塞位點牙間隙時有阻力；(5)嵌塞位點牙體組織相對完整。排除標準：(1)食物嵌塞癥狀不明顯或患者不愿接受治療；(2)異位、扭轉或伸長的第三磨牙引起的食物嵌塞；(3)牙間觸點缺失或嵌塞位點鄰面有牙體缺損；(4)無法繼續使用的修復體或充填體；(5)水平型食物嵌塞；(6)未經控制的牙周炎癥。在老年人群中，牙周炎和牙齦萎縮較常見。急性炎癥得到控制的牙周炎患者、垂直和水平共存的混合型食物嵌塞患者，均可納入研究。

本研究已通過四川大學華西口腔醫學院倫理委員會審查和批準[WCHSIRB-D-2014-112]。研究納入病例均已簽署知情同意書。

1.2 診斷與治療 進行初診檢查、口內拍照，取上下頜藻酸鹽模型并記錄嵌塞牙位。牙周炎患者先轉診牙周科進行牙周治療。灌制石膏模型，脫模24 小時后進行模型標記與分析，制定相應調牙合方案。觀察牙合面磨耗區，向近中傾斜的記為遠中磨耗面，空白標記。向遠中傾斜的記為近中磨耗面，用陰影標記。按照本課題組以往的研究[7]，將嵌塞類型分為以下幾類。

A 型：明顯解剖變異。包括高銳的充填式牙尖(圖1)、鄰牙邊緣嵴消失或邊緣嵴不平(圖2)、尖窩溝嵴形態不明顯的修復體等。A 型牙位調牙合方案是調磨高銳牙尖，重建邊緣嵴形態，加深修復體的溢出溝，重建外展隙等。

圖1 46、47 牙食物嵌塞。17 牙近腭尖充填式牙尖

圖2 16、17 牙食物嵌塞。鄰牙邊緣嵴不平

B 型：牙合力方向失調(如圖3)。B 型嵌塞位點遠中牙位受力方向指向遠中，咀嚼運動時遠中患牙向遠中移位，導致食物嵌塞。模型上表現為遠中牙位的遠中磨耗面總面積大于近中磨耗面總面積。調牙合方案為調磨遠中磨耗面邊緣，減小遠中磨耗面面積。調磨以恢復牙合面正常寬度，恢復牙面球狀外形為準。遠中磨耗面中心區域如無敏感癥狀可進行微量調磨。盡量維持功能尖高度。調牙合完成后對有敏感癥狀者進行診室脫敏(Fluor Protector，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，對所有患者醫囑使用脫敏糊劑或牙膏家庭脫敏。

圖3 45、46 牙食物嵌塞。46 牙受遠中力

C 型：牙合力大小失調(如圖4)。C 型牙嵌塞位點近中牙齒所受近中力過大，導致咀嚼運動時牙齒向近中傾斜明顯。模型上表現為近中牙位幾乎都是近中磨耗面。此類患牙調牙合方案為調磨近中磨耗面邊緣，減小近中磨耗面面積。調磨方法和術后醫囑同上。

圖4 24、25 牙食物嵌塞。24 牙受到過大的近中力

對于某一食物嵌塞位點，A、B、C 型可能單獨存在或共存。根據實際情況采取相應的調牙合方案。

1.3 療效評價及統計分析 在調牙合治療后當天，1 個月，3 個月，6 個月和12 個月后分別隨訪。患者主觀感受評分記為：“完全不塞”=3；“改善明顯”=2；“輕微改善”=1；“完全沒變化”=0。0 分為無效，1-3 分為有效。

用SPSS 25.0 軟件進行單因素重復測量資料的方差分析。設置檢驗水準P=0.05。

2.結果

共96 名患者完成了研究，0 例失訪。其中男性37 人，女性59 人，平均年齡66.5歲。分型以A，B，C 一種以上混合型為主。第一磨牙和第二磨牙間食物嵌塞最常見，尤其上頜第一磨牙與第二磨牙間發生的嵌塞最多。牙位分布情況見表1。

表1 食物嵌塞牙位分布情況(N=96)

患者主觀感受評分結果見表2。

表2 調牙合后患者主觀感受評分(N=96)

樣本為偏態分布資料，進行重復測量資料的方差分析。統計結果表明，治療1 個月后與治療當天的評分有顯著差異(P＜0.05)；治療當天與3 個月后的評分差異無統計學意義(P＞0.05)；治療3 個月、6 個月、12 個月后的評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。

計算有效率=1-3 分例數總和/ 樣本總量*100%。治療當天、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月后的有效率分別為90.63%，89.58%，84.38%，70.83%，61.46%(圖5)。

圖5 調牙合治療有效率

3.討論

選磨高銳牙尖、重塑邊緣嵴形態、加大外展隙等是比較常用的調牙合手段。但是臨床工作中，只調磨這些異常的解剖形態往往難以徹底解決食物嵌塞癥狀。尤其對于運動型食物嵌塞，近遠中牙齒的受力方式同樣需要關注。需要指出的是，在生理狀態下，咀嚼運動時單顆牙齒受到的總體牙合力方向輕微指向近中，保持整個牙弓接觸點穩定[11]。只有當牙齒磨耗面積接近整個牙合面1/ 2，且幾乎所有磨耗面均為近中磨耗面時才記為大小失調，即本實驗中的C 型。而B 型患者牙合力方向指向遠中，這種受力方式引起的食物嵌塞在臨床上更為常見。

從結果可以看出，調牙合治療當天患者即有明顯癥狀改善。在一年時間內，總體治療效果隨時間呈下降趨勢。值得注意的是，調牙合治療1 個月后，患者主觀感受評分較治療當天有所增加。推測部分B 型和C 型的患者，由于存在牙合力方向或大小失調，經過調牙合后牙齒可能在牙合力作用下的移動方式發生了輕微改變。一個月內治療效果的改善表明調牙合對于運動新食物嵌塞的確切效果。在3 個月及以后的隨訪中，患者評分又呈現下降趨勢。推測其原因，可能是患牙受力方式發生改變后，未行進一步治療穩定其在新位置上的受力，或者出現了新的磨耗面，因此出現復發。對于牙齒的磨耗面積和方向目前尚無成熟的量化手段，如何評估牙齒移位未來仍需進一步研究。

食物嵌塞中調牙合的“少量多次”原則往往以患者主觀感受作為參考標準，當患者感覺療效不明顯時，即進行再次調牙合[8]，常需要多次復診和隨訪，對患者依從性要求很高。為規范化調牙合操作步驟，指導多次調牙合的復診和干預時機，本實驗設計單次就診完成調牙合，后續隨訪中未進行干預。本實驗樣本量較大，在治療后一個月內患者評分達到1.7 以上，并在半年以內維持了60%以上的有效率，說明調牙合這種微創的治療方法對食物嵌塞的治療有一定效果。未來的研究方向可制定治療流程、時機統一的序列調牙合方案，并對調牙合無效的患者進行重新取模研究，分析其治療失敗的原因。關于調牙合術更進一步的研究有助于穩定其長期效果。

需要注意的是治療前診斷和病因分析很重要。調牙合對運動型、垂直型食物嵌塞患者效果較好。在老年患者中，牙齦萎縮較為常見。調牙合的時機在牙周炎癥得到控制之后。對于水平型食物嵌塞或混合型食物嵌塞，調牙合無法徹底解決食物嵌塞癥狀。強調牙周健康的重要性，加強口腔衛生宣教，對于老年患者食物嵌塞的預防和改善非常重要。