鈦合金拉力螺釘內固定在髁狀突矢狀骨折中的應用效果

唐振華 陳旭兵 柳兆剛 田宏偉 周 宇

髁狀突矢狀骨折是下頜骨骨折的常見類型。手術切開復位內固定是臨床治療的主要方法，目前臨床有微型鈦板、鋼絲固定或去除錯位骨折塊及鈦合金拉力螺釘內固定等方法治療，其中鈦板內固定治療可有效固定骨折塊，但因手術創傷較大，固位力欠佳，術后也易出現髁突吸收、關節功能紊亂、關節盤穿孔等并發癥。鈦合金拉力螺釘是近年來開始應用于髁狀突骨折的新型內固定技術，研究顯示，鈦合金拉力螺釘內固定治療髁狀突矢狀骨折效果良好。本院采用鈦合金拉力螺釘內固定治療髁狀突矢狀骨折22例獲得了滿意療效。本文通過回顧性分析比較鈦合金拉力螺釘內固定及微型板內固定在髁狀突矢狀骨折中的應用效果，探討鈦合金拉力螺釘內固定治療髁狀突矢狀骨折的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月年至2020年10月阜陽市人民醫院收住院的髁狀突矢狀骨折患者45例為研究對象，其中男性33例，女性12例；年齡16～65歲，平均36.4歲；病程10～15天，平均12.7天。根據手術內固定方式不同分組，將其中采用鈦合金拉力螺釘內固定治療的22例患者設為觀察組，將采用微型鈦板內固定治療的23例患者設為對照組。納入標準：所有患者均符合《口腔頜面外科學》中髁狀突矢狀骨折的診斷標準；骨折至治療時間≤3周。排除標準：哺乳期及妊娠女性、合并有全身重要臟器損傷者。兩組性別、病程、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者術前結扎牙弓夾板或植入頜間牽引釘，采用改良耳屏前、發際內角形入路。切開皮膚、皮下組織，不超過耳垂，在顳淺筋膜表面向前翻瓣暴露顳淺動靜脈，沿動靜脈前緣切開并向下分離腮腺組織，向前拉開并保護面神經，弧形切開顳深筋膜至顴弓骨膜，暴露關節囊外側，切開肌肉附著，暴露骨折部位，打開間隙，仔細尋找移位髁狀突游離端，過程中盡量避免損傷骨斷端，去除骨折內炎性肉芽組織，復位骨折塊基本達解剖復位，鋼絲頜間結扎，恢復基本正常的咬合關系。觀察組用1.5 mm專用鉆頭垂直于骨折線預備釘道，用2 mm鉆頭擴大外側釘道，植入直徑2.0 mm、長10～14 mm的鈦合金拉力螺釘(AO內固定系統)，同樣方法再植入1顆約和髁狀突橫徑平行的螺釘，兩顆螺釘成一角度以防止髁狀突旋轉移位。對照組采用下頜骨后緣或后外側1～2塊微型鈦板(AO內固定系統)、鈦釘內固定，復位關節盤予縫合固定，關閉關節囊，置腦室引流管，逐層縫合手術切口。術后常規予抗生素預防感染、消腫、止血等處理，配合頜間牽引，手術部位加壓包扎約1周， 1周后開始張口鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者圍術期相關指標(術中出血量、手術時間、術后住院時間與手術有效時間)及術后3個月治療有效率、并發癥情況。術中出血量：根據麻醉記錄單記錄術中出血的量。手術有效時間：手術結束后開始，至療效評價標準為“有效”的時間。治療效果：術后3個月通過門診復查CT評價療效，有效：影像學顯示骨折愈合良好、無移位，張口度2.5 cm以上、側向運動>5 mm、無涎腺瘺、咬合關系基本恢復、無張口疼痛及彈響、無螺釘松動；無效：未達到上述標準甚或惡化，張口疼痛，張口度<2 cm，側向運動受限，咬合仍存在紊亂，螺釘松動，骨折移位等。并發癥：比較兩組患者術后3個月出現的面神經功能檢查、咬合關系、下頜運動異常、內固定松動、關節彈響疼痛等并發癥。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，觀察組術后住院時間與手術有效時間均短于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組療效及CT比較 術后3個月，觀察組治療有效21例，有效率為95.5%，對照組治療有效16例，有效率為70.0%，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(

χ

=3.537，

P

=0.047)。

術后3個月復查下頜骨三維CT，觀察組示骨斷端愈合良好，無骨折塊移位，下頜運動基本正常，髁突形態正常，無固定鈦合金螺釘松動、折斷，咬合關系基本正常，張口度及張口型恢復至外傷前狀態(箭頭示)。

圖1 髁狀突矢狀骨折患者鈦合金拉力螺釘內固定三維CT

2.3 兩組術后并發癥比較 術后3個月，觀察組并發癥發生率為9.1%(2/22)，低于對照組的26.08%(6/23)，差異有統計學意義(

P

<0.05)。其中兩組均出現1例面神經顳支損傷，給與營養神經藥物應用后3個月復查基本恢復正常；兩組均出現1例咬合關系欠佳，配合頜間牽引后恢復；對照組下頜運動異常1例、內固定松動1例、關節彈響疼痛2例。

3 討論

髁狀突矢狀骨折約占髁狀突骨折的9.8%～31.3%。手術內固定是治療此類骨折最行之有效的方法。微型鈦板內固定雖可有效治療髁狀突骨折，但術后需配合2周頜間牽引，較拉力螺釘術后1周即可進行張口鍛煉時間較晚，影響關節的功能恢復。而鈦合金拉力螺釘內固定治療具有穩定性好、創傷小等優點。本文探討鈦合金拉力螺釘內固定在髁狀突矢狀骨折中的應用效果，旨為驗證該內固定治療髁狀突矢狀骨折的臨床應用價值。

本組資料顯示，兩組術中出血量、手術時間比較，差異均不顯著；術后3個月，觀察組治療有效率(95.5%)高于對照組(70.0%)、并發癥發生率低于對照組(

P

均<0.05)，表明鈦合金拉力螺釘內固定技術治療髁狀突矢狀骨折的療效顯著，并發癥少。此與李智等研究結果一致，這可能是由于鈦合金拉力螺釘固定后產生的拉應力使骨折面之間貼合更緊密，從而促進骨折早期骨的愈合。髁狀突矢狀骨折多由外力導致的間接骨折，當下頜頦部遭受外力時，經下頜體、升支傳導至髁狀突，使髁狀突向上移位，因骨性關節窩的阻擋，在髁狀突橫嵴之間薄弱處發生骨折，或由于下頜骨一側體部遭受外力作用時，對側髁狀突向外側移位，內側頭因骨性關節窩的阻擋和翼外肌向內的牽拉下發生骨折。微型鈦板內固定要求術中暴露髁突的范圍大，骨膜剝離比較廣泛，對髁突的損傷比較大，翼外肌附著需完全游離，術后容易出現各種并發癥。而鈦合金拉力螺釘雖然增加了對關節非功能面的損傷，但減少復位過程中對骨折塊的夾持、剝離、暴露，具有很好的微創性，使骨折準確復位簡單，面神經及髁狀突損傷更小、固位力更好，可以更好的保持翼外肌的功能。2顆鈦合金拉力螺釘成角度固定增加復位的穩定性和抗旋轉性，從而避免骨折移位和縮短骨折愈合時間，并可早期進行功能鍛煉，降低關節粘連、張口受限等并發癥，從而防止關節強直，保護并促進髁狀突的功能恢復，減少并發癥的發生。

筆者通過鈦合金拉力螺釘內固定治療髁狀突矢狀骨折臨床實踐，認為對于此手術應注意以下幾點：①切口沿耳屏轉折切開，淺筋膜翻瓣避免使用電刀，預防瘢痕形成，下端手術切口勿超過耳垂水平；②矢狀髁狀突骨折塊要有至少能固定1枚鈦合金拉力螺釘的體積，這樣才會有足夠的拉應力固定骨折塊而不出現骨塊松動或螺釘外露，否則需摘除粉碎骨者的骨折塊，降低其對下頜運動的影響；③注意髁頸部斷端外側骨皮質的保護，打開間隙的過程中避免暴力撐開，可下頜角區另置入牽引釘牽開，復位過程中避免鉗夾，使螺釘有足夠的側向拉力而不出現外側骨皮質的斷裂；④查找和復位骨折塊過程中注意保護翼外肌的附著，避免髁狀突游離造成的血供減少，減少骨塊的壞死吸收；⑤骨折固定完成后應將關節盤復位，并與外側關節囊縫合固定，如關節盤穿孔破裂無法修復時可行顳肌筋膜瓣翻轉后填入關節間隙，減低術后張口受限、張口彈性疼痛等并發癥的發生；⑥合并下頜骨角部、體部、頦部或者上頜骨骨折的患者，根據無菌原則，應首先行髁狀突手術，再行其余部位的骨折手術，要求其余部位骨折基本達到解剖復位，避免骨折復位不理想導致髁狀突脫出關節窩。

綜上所述，相對于微型鈦板固定，鈦合金拉力螺釘內固定治療髁狀突矢狀骨折，具有拉力螺釘技術暴露面積小，破壞原有解剖結構少，術后功能影響小，恢復快，并發癥少等優點，但相應暴露區域少、視野差，對術者要求高，對髁狀突局部解剖知識掌握要求高，同時也存在骨折塊過小植入拉力螺釘時導致髁狀突粉碎而無法固定必須摘除的情況，有待進一步研究以改進。