超細引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除手術后放置位置的初步探討

丁 翔 王保明

隨著近年來個體化精準醫療和快速康復理念在胸外科的快速推廣，單孔胸腔鏡手術作為一種更加微創和更快康復的手術方式，已經成熟應用于我國很多大型的胸外科中心的各類胸外科疾病的診治中。目前單孔胸腔鏡手術后胸引管如何放置并無統一規范，近年來有學者選用經原單孔內置普通胸腔引流管為上管，另置一根超細引流管為下管的方式進行術后引流；研究認為,該方法在不增加手術創傷和患者術后疼痛的基礎上，取得了與傳統置管方式相似的引流效果，但該引流方式中超細引流管放置位置及肋間的選擇目前臨床尚無統一標準。本研究比較兩種不同的位置和肋間放置超細引流管的方法，初步探討單孔胸腔鏡肺葉切除手術后超細引流管的留置位置和留置肋間的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年2月安徽省胸科醫院胸外一科收治并由同一團隊實施的單孔胸腔鏡肺葉切除手術患者45例，按術后超細引流管放置位置及肋間的不同將患者分為試驗組和對照組。試驗組21例，男性13例、女性8例，年齡38～76歲，平均(60.48±9.95)歲。對照組24例，其中男性15例、女性9例，年齡44～82歲，平均(59.00±11.19)歲。納入標準：①CT影像檢查示直徑≤3 cm的肺結節患者，經術中冰凍病理證實為肺癌需行肺葉切除手術；②CT影像檢查示肺結節直徑≤3 cm，結節位置較深，楔形切除或肺段切除困難，需直接行肺葉切除手術；③單個肺葉內多發肺結節，CT影像檢查示主病灶>1 cm，術前影像學考慮早期惡性，需行肺葉切除者。排除標準：①既往有胸膜炎病史或術前CT發現明顯胸膜增厚或胸膜腔粘連；②術中發現胸膜腔廣泛粘連或滲血；③合并肺結核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者；④術中試水膨肺，肺創面經修補后仍有明顯漏氣者；⑤心肺功能不全，不能耐受手術治療者。兩組患者術前臨床資料及術后病理類型比較差異無統計學意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及術后病理類型比較

1.2 手術方法 所有患者均采用Stoz高清10 mm 30°胸腔鏡系統，手術體位取健側臥位，采用氣管插管復合全身麻醉。

試驗組：所有患者手術切口均采用第5肋間腋前線與腋中線之間水平，作3～4 cm單孔，常規放置切口保護套，所有胸腔鏡器械均由此切口置入，完成肺葉切除手術操作，并依據術中冰凍病理結果，必要時行淋巴結采樣或清掃。手術完成后常規試水膨肺，修補肺創面直至無漏氣。術后均置入兩根引流管引流：在單孔切口后方置入24FR引流管作為上管，取第6～7肋間腋后線交點往后脊柱側平移約2 cm處，置入8FR超細引流管作為下引流管，置管方法見圖1。

圖1 試驗組腋中線引流管位置

對照組：手術方法同試驗組，亦常規放置兩根引流管，24 FR引流管放置方法同試驗組。同時依據術中膈肌頂位置，取第7～9肋間腋中線至腋后線之間放置8FR超細引流管。

兩組患者術后超細引流管常規每日予生理鹽水沖管。術后拔管指征為24 h胸腔引流量<150 mL，X線胸片提示無明顯胸腔積液積氣(肺壓縮<20%)。

1.3 觀察指標 收集并記錄兩組患者手術時間、術中出血量，術后第1、2、3天總胸腔引流量及上管和下管單獨引流量、術后引流管留置時間、術后第3天疼痛評分、術后第3天肋膈角積液情況等不適癥狀發生情況等。其中疼痛評分采國際通用視覺模糊評分法(visual ambiguity score，VAS)。術后第3日胸片評估肋膈角積液情況按實際臨床工作經驗分為3種：①肋膈角銳利；②肋膈角稍鈍(肋膈角變鈍，評估余肺壓縮≤10%)；③肋膈角積液(肋膈角可見弧形影，評估余肺壓縮>10%)。觀察并記錄兩組患者術后心率失常、刺激性咳嗽、肺氣腫、切口愈合不良等并發癥發生情況。術后隨訪門診或電話隨訪3個月。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間、術后第3天疼痛評分比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后胸腔引流量比較 兩組患者不同時間點胸腔引流量比較，時間點及交互作用差異有統計學意義(

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<0.05)，但是兩組的處理因素對胸腔引流量的影響差異無統計學意義(

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>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后每天胸腔引流量比較(mL)

2.3 兩組患者術后第1天、第2天引流量比較 試驗組與對照組在術后前兩天單獨統計的上管引流量、下管引流量比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后引流量比較(mL)

2.4 兩組患者術后第3天肋膈角積液、術后早期刺激性咳嗽及術后并發癥比較 試驗組術后早期刺激性咳嗽癥狀發生率上少于對照組，肋膈角積液患者比例少于對照組試驗組。兩組患者均無嚴重并發癥，試驗組出現1例心率失常，2例輕度肺氣瘺，對照組出現2例心率失常，3例切口愈合不良，1例輕度肺氣瘺。肺氣瘺患者均在術后3日內自愈，2例心率失常經內科治療后好轉，3例切口愈合不良患者經門診換藥治療后痊愈。兩組患者并發癥發生率比較,差異無統計學意義(

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>0.05)。見表5。

表5 術后第3天肋膈角積液、術后早期刺激性咳嗽及術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

普胸外科尤其是肺外科手術中單孔胸腔鏡手術的占比越來越高，Sihoe等最先在國際上報道使用單孔胸腔鏡原切口放置胸腔引流管，僅在切口后方置入一根24 FR引流管引流，該方法目前在國內采用最多。但單孔胸腔鏡手術切口常位于第4或第5肋，相較三孔胸腔鏡及傳統手術方式，該置管位置較高，能否達到傳統低位置管的引流效果目前仍有爭議。故我科常規在術后另放置一根超細引流管促進引流。單孔胸腔鏡手術后超細引流管放置位置及肋間目前無統一標準，回顧既往文獻報道，超細引流管作為輔助引流時置管位置常依據術中膈肌頂部位置放置，即放置于7～9肋間腋中線至后線之間。但臨床工作中，采用該方法置管常會發生微導管引流不暢病例。因此本研究嘗試改進超細引流管置管的放置位置和肋間，即選擇第6～7肋間腋后線旁開約2 cm處置管(見圖1)。

本研究結果提示，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間、術后第1天、第2天、第3天的總引流量及術后疼痛評分上均未見明顯差異。而在單獨統計的術后上下管引流量的對比上筆者發現，術后第1天不管是試驗組還是對照組，下微導管引流量均較上引流管引流量少，考慮出現該情況的原因為：術后當天至術后第1天統計胸引管引流量這段時間，由于經歷全麻手術治療，患者處于剛剛清醒或夜間休息的狀態較多。該情形下患者自主咳嗽較少，而體位多處于平臥位或半臥位，此時滲出的胸腔積液并未處于胸膜腔最低點，故多經由管徑更大的上胸腔引流管流出。術后第2天患者完全清醒，恢復正常活動后，體位多為坐位或站立位，此時胸腔積液多位于胸腔低點處，再次比較胸腔引流量數據時發現術后第2天試驗組的下胸腔超細引流管引流量多于上管，而該日對照組超細引流管引流量少于上管，且組間比較試驗組下超細引流管引流量在術后第2天多于對照組(

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<0.05)。提示術后第2天試驗組超細引流管引流量更多，引流效果更佳，而本次試驗中嘗試改進的超細引流管放置位置可能是導致該結果的重要原因。術后第3天由于試驗組和對照組均有部分患者拔除上胸腔引流管，部分仍留置兩根引流管引流，所以未對術后第3天超細引流管引流量進行對比。

圍手術期相關指標比較發現，術后第3天胸片評估情況中，試驗組肋膈角積液患者比例明顯少于對照組，而試驗組患者在術后第2天及第3天出現刺激性咳嗽病例比例少于對照組,但差異無統計學意義。考慮這一結果與本研究的入病例數較少有關。臨床中常見刺激性咳嗽的患者同時伴有低熱癥狀。既往腔鏡肺葉切除術后咳嗽的原因多考慮為手術的理化刺激和淋巴結清掃，而此次試驗中筆者發現患者早期出現刺激性咳嗽的癥狀和胸腔積液術后能否充分有效的引流有密切關系，即殘留的引流不全的胸腔積液可能是導致患者早期即出現刺激性咳嗽和發熱的重要原因。而在臨床工作中筆者也發現，很多患者住院期間無刺激性咳嗽癥狀，即使是未行淋巴結清掃的患者，在拔除微導管出院后，部分患者會出現持續時間超過兩周以上的刺激性咳嗽，這是否和引流管拔除后的胸腔積液再次積聚刺激胸膜有關值得進一步探討。

本次試驗是對術后超細引流管管位置放置的選擇的初步探討，亦有不足，即入組患者多為肺結節患者，病種較單一，且入組數量偏少，均為回顧性分析。

綜上所述，優化的肋間和位置選擇能夠使超細引流管達到更好的術后引流的效果，改善患者圍手術期滿意度，可以臨床推廣。