單腔氣管插管和雙腔氣管插管在胸腔鏡食管癌根治術中的應用效果

程富兵 王 治 鄒法超

隨微創外科技術的發展，胸腔鏡食管癌根治術已逐漸替代傳統開胸手術成為食管癌治療的微創選擇。該手術游離食管時需在單肺通氣下完成，常用置管方式包括支氣管封堵器及雙腔氣管插管等，雙腔氣管插管肺隔離完善，可有效隔離雙肺，實現不同通氣方式，但存在術側肺萎縮、肺分流增加、低氧血癥風險高、術中氣道管理難度大等問題。而采用支氣管封堵器置管時需配合人工擠壓或輔助CO加壓，易堵塞管腔，導致肺氣壓傷。而單腔氣管插管操作簡單，配合CO人工氣胸法可使胸腔內形成穩定持續正壓，達到肺萎縮的目的，胸腔顯露好。但該置管方式對接受全麻下胸腔鏡食管癌根治術患者血流動力學的影響是否較雙腔氣管插管更小尚未完全闡明。基于此，為比較胸腔鏡食管癌根治術中單腔氣管插管、雙腔氣管插管對患者血流動力學、血氣指標等影響，探究單腔氣管插管應用的可行性及安全性，對收治的81例患者展開研究，以尋找胸腔鏡食管癌根治術中更具肺保護作用的通氣方式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月河南省新鄉市第二人民醫院擇期全麻下胸腔鏡食管癌根治術的81例患者作為研究對象。納入標準：年齡>18歲；美國麻醉師協會分級Ⅰ級或Ⅱ級；入組前未接受放化療或其他抗癌治療；肺功能正常；滿足胸腔鏡手術指征；擇期接受食管癌根治術治療；均履行告知義務，患者及家屬均知情，自愿簽署研究同意書。排除標準：困難氣道；嚴重心肝腎肺功能不全；全身系統性炎癥反應疾病；有激素類或免疫抑制藥物應用史；嚴重腦血管疾病；無法控制高血壓；慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸系統炎癥性疾病；食管癌并遠處轉移；術前已存在聲嘶或咽痛癥狀；既往有腹部手術史；孕期或哺乳期女性；經評估不能配合者。按就診順序單雙號分為單腔組(

n

=41)與雙腔組(

n

=40)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。本研究通過本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者術前均進行插管前評估(病史、口腔狀況、張口情況、甲頦距離及氣管情況等)，明確是否為困難氣道。入室后監測生命體征，建立外周靜脈通路，局麻下頸靜脈穿刺，監測中心靜脈壓，膠體擴容，橈動脈穿刺置管監測動脈壓并進行血氣分析。麻醉誘導后視頻喉鏡指導下經口或經鼻快速插入雙腔氣管導管(雙腔組，普通型雙腔支氣管插管，河南智翔醫療器械有限公司生產)或加強型單腔氣管導管(單腔組，加強型氣管插管鋼絲管，杭州坦帕醫療科技有限公司生產)，插管成功后固定導管位置。

雙腔組打開胸膜前開始單側肺通氣，右肺自動萎縮，呼吸機輔助間歇正壓通氣。單腔組插入單腔氣管導管固定后常規消毒鋪巾，開始胸部手術，斷開呼吸通路(末梢血氧飽和度≥95%，<95%時連接麻醉機)，雙肺停止通氣，促使雙肺萎縮，經皮膚切口快速置入腔鏡及手術器械，探查無粘連后連接CO氣腹機緩慢向胸腔充氣(2～3 L/min)，壓力5～10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，促術側肺萎縮，調整為單肺通氣模式，氣道管理同雙腔組。兩組患者單肺通氣期間均間斷予肺復張處理，術側肺萎縮后記錄氣道峰壓(pressure peak，Ppeak)。

1.3 觀察指標 ①手術及住院情況。記錄兩組患者一次插管成功率、導管定位時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、手術時間、住院時間。②血流動力學及血氣指標。監測麻醉誘導前(T0)、插管成功后15分鐘(T1)、右肺萎縮0.5小時(T2)、1小時(T3)及恢復雙肺通氣后0.5小時(T4)兩組患者心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心臟指數(cardiac index，CI)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO)、酸堿度(pH值)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO)、動脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO)、Ppeak(單肺通氣后)。③圍術期并發癥。統計兩組患者聲嘶、嗆咳、咽痛、氣管水腫(纖維支氣管鏡見氣道黏膜充血或水腫，主訴咽痛)及肺不張、肺部感染(痰培養陽性需采用抗生素治療或胸部X線確診為肺炎)、低氧血癥(PaCO<35 mmHg)、高碳酸血癥(PaO<60 mmHg且PaCO>50 mmHg)等圍術期(手術開始至術后1～2周)并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構成、年齡、體質量、身體質量指數(body mass index，BMI)、臨床分期等資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者一次性插管成功率及手術情況比較 兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目、手術及住院時間比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)；單腔組一次插管成功率高于雙腔組，導管定位時間短于雙腔組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組插管及手術情況比較

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學比較 T0點，單腔組、雙腔組HR、SBP、DBP、CI比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)，兩組T1點HR較T0點降低，T2、T3點較T1點上升，T4點下降，不同時間點HR比較差異有統計學意義，存在時間效應(

P

<0.05)；T1～T4點兩組SBP、DBP、CI較T1點降低，不同時間點比較差異有統計學意義，存在時間效應(

P

<0.05)；單腔組T1～T4點HR、SBP、SBP、CI均高于雙腔組(

P

<0.05)，存在組間效應和交互效應(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學比較

2.4 兩組患者不同時間點血氣指標比較 兩組患者不同時間點SpO比較差異無統計學意義(

P

>0.05)，兩組T1～T4點PerCO、PaO均較T0點升高，T2～T3點PaCO較T0點上升(

P

<0.05)，T2～T3點pH值較T0點下降(

P

<0.05)，T2～T3點Ppeak較T1點上升(

P

<0.05)，存在時間效應(

P

<0.05)；單腔組T2點pH值高于雙腔組，Ppeak低于雙腔組(

P

<0.05)，單腔組T1～T2點PetCO2高于雙腔組，T1～T4點PaO2高于雙腔組，T2～T3點PaCO2高于雙腔組(

P

<0.05)，存在組間效應和交互效應(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點血氣指標比較

2.5 兩組患者圍術期并發癥及氣道損傷情況比較 單腔組咽痛、支氣管黏膜水腫、氣管水腫發生率均低于雙腔組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者圍術期并發癥及氣道損傷情況比較[例(%)]

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術治療食管癌較常規開胸手術創傷小，但整體操作難度更大，因涉及胸腹腔操作，患者需長期保持側臥位，維持單肺通氣，須重視術中氣道管理，以減少圍術期肺損傷及肺部并發癥發生風險。目前臨床多通過保護性肺通氣減少上述并發癥，前期多采用雙腔氣管插管方式。但研究發現，雙腔氣管插管一次插管成功率較低，二次插管比例超過40%。本研究發現，雙腔組一次插管成功率為75.00%，25%的患者需行二次插管，略低于上述報道，且雙腔組一次插管成功率低于單腔組，導管定位時間較單腔組明顯延長，這與杜海靖等研究結論相似，說明單腔氣管插管較雙腔氣管插管成功率高，耗時短，可減少重復插管帶來氣道刺激。考慮原因為：單腔氣管導管插管簡單易行；而雙腔管質地硬，外徑更粗，存在2個不同角度彎曲，需準確定位支氣管，固定難度較單腔氣管導管高，插管時需旋轉導管，相對復雜，不適宜于困難氣道及可疑插管困難患者，必須術前準確測定氣管內徑，評估插管條件。本研究結果還顯示，兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目、手術及住院時間比較差異均無統計學意義，這與劉亞非等提出單腔氣管插管可提高淋巴結清掃數目的觀點存在差異。本研究中單腔組、雙腔組淋巴結清掃數目接近，考慮一方面與兩項研究樣本數量差異有關，本研究樣本量較小，有待擴充樣本量驗證；另一方面，從插管方式而言，雙腔氣管插管下段氣管固定，無法充分顯露左側喉返神經，增加淋巴結清掃難度，而本研究中單腔氣管插管配合人工氣胸，縱隔組織間隙增寬，左喉返神經顯露充分，有利于清掃該區域淋巴結。

Byun等表示，雙腔氣管插管患者患側肺完全不通氣，為持續呼吸循環水平，需通過調整呼吸參數提高吸入氧濃度及潮氣量，可能導致氣道壓上升，造成肺損傷。本研究發現，單腔組HR、SBP、DBP、CI整體波動幅度較雙腔組低，提示單腔氣管插管對食管癌根治術中血流動力學影響不大；而雙腔組上述指標波動略大，可能與雙腔氣管插管氣道刺激更大，應激性損傷較單腔組高，術中血流動力學波動更明顯。在血氣指標方面，人工氣胸建立后不同時間單腔組PetCO、PaCO、PaO均較雙腔組高，考慮與單腔組患者術中單側肺部暴露于高濃度CO環境內，導致CO吸收增多，CO蓄積，引起PaCO及PetCO上升。李廷坤等提出，在對氧合及灌注無明顯影響的前提下可允許最大PaCO為67 mmHg。而本研究單腔組均未超過上述范圍，考慮與本組調節吹入CO濃度為2～3 L/min，降低吹入壓力，減少CO蓄積對循環系統的影響，保持心血管系統穩定有關。而雙腔組PaO較單腔組變化幅度大，Ppeak較單腔組高，考慮術中為維持呼吸循環水平，糾正低氧血癥而加大吸入氧濃度所致氣道壓上升有關。

本研究發現，單腔組、雙腔組高碳酸血癥、低氧血癥發生率相似，單腔組高碳酸血癥均為一過性，提示在合理調節呼吸機參數、顯著緩慢吹入CO的前提下行單腔氣管插管，通過控制CO流速形成穩定胸膜內壓，可基本維持術中血流動力學及血氣指標穩定性。另外，單腔組咽痛、支氣管黏膜水腫、氣管水腫發生率均較雙腔組低，支撐梁國慶等的研究結論，提示單腔氣管插管更能減少氣道刺激，減輕氣道受損。而本研究單腔組肺不張、肺部感染等并發癥略低于雙腔組，但數據差異無統計學意義，與岳侃等提出的雙腔組肺不張風險較單腔組更高的結論有一定的差別，可能與兩研究樣本量收集不同所致統計差別有關，有待擴充樣本量后進一步論證。

綜上，胸腔鏡食管癌根治術中采用單腔氣管插管一次插管成功率高，插管耗時少，人工氣胸建立時間短，可基本維持術中血流動力學穩定，保持血氣指標波動在可接受范圍內，同時可減少氣道受損，更利于保護肺功能。因本次研究樣本數量有限，僅可總結一般規律；未對困難氣道進行研究等。后續需不斷擴充樣本量，進一步分析不同插管方式用于胸腔鏡食管癌根治術中的價值，以期更好指導該術式中氣道管理及肺保護。