同期行雙腎微創經皮腎鏡碎石取石術在雙側上尿路結石治療中的應用效果

宋少輝，童 鵬，王森富

（中山大學附屬第三醫院粵東醫院泌尿外科，廣東 梅州 514799）

上尿路結石包括輸尿管結石與腎結石，患者患病后可出現膀胱刺激征、血尿、疼痛、尿路梗阻等臨床表現，對患者的生活質量與身體健康均造成嚴重影響。近年來，隨著微創理念的提出，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）被廣泛應用于上尿路結石的治療中，該術式具有成功率高、創傷小、手術時間短、患者耐受性好等優點[1]。臨床中常采用分期PCNL，但其治療周期較長，術后恢復慢。有研究表明，同期行雙腎微創PCNL能夠減少患者重復治療的痛苦，且與分期PCNL在手術效果方面無顯著差異[2]。基于此，本文旨在探討同期行雙腎微創PCNL在雙側上尿路結石中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年6月中山大學附屬第三醫院粵東醫院收治的112例雙側上尿路結石患者，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各56例。對照組患者中男性34例，女性22例；年齡24～68歲，平均（46.04±1.31）歲；結石直徑1.1～2.8 cm，平均（2.05±0.74） cm。試驗組患者中男性32例，女性24例；年齡23～69歲，平均（46.06±3.24）歲；結石直徑1.2～2.9 cm，平均（2.00±0.78） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中關于雙側上尿路結石的診斷標準者；經B超、CT檢查明確上尿路存在結石者；具備治療適應證，對于麻醉與手術治療耐受度較好者等。排除標準：存在血液系統疾病、心臟疾病、自身免疫性疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 術前兩組患者均進行常規泌尿系彩超、腹部平片、泌尿系統增強CT尿路造影檢查、血常規、尿常規、尿細菌培養和藥敏實驗、生化常規、凝血四項、免疫系列等檢查[4]。對于有炎癥者，術前3～5 d需抗菌消炎；對于腎功能有問題者，肌酐＞500 μmol/L者需給予血液透析治療3～5次，待肌酐＜ 400 μmol/L時給予PCNL。對照組患者行分期PCNL治療，患者取截石位，全麻成功后，氣管插管，消毒鋪巾，用膀胱鏡進入膀胱后，在導絲引導下于一側輸尿管內留置4.7F雙J管，手術側逆行插管留置F4輸尿管導管，留置F16尿管，將輸尿管導管末端與導尿管固定以備用；使患者改俯臥位，腹部與胸部均墊枕頭，在B超定位下穿刺成功，用筋膜擴張器逐號由F8～F20或F22號擴張，最后置入F20或F22號可剝離的塑料薄鞘作為工作鞘，腎鏡入腎盂，找到結石后用起亞彈道粉碎結石后取出，清除結石后留置F6雙J管和F16腎造瘺管，縫扎固定造瘺管；二期手術在3～6周后進行。試驗組患者行同期雙腎微創PCNL治療，患者按手術處理原則選一側行PCNL術，方法同對照組，完成一側手術后采用同法行另一側PCNL術；如結石量大，難于一次清完，則盡可能先將腎盂結石清除以利于放置雙J管和腎造瘺管，在處理對側腎結石時，以清理干凈一側為宜，如兩側結石量均比較大，一次取不干凈，盡量將腎盂結石清除部分形成一個通道以便放置雙J管和腎造瘺管。兩組患者術后均給予抗感染處理，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①治療情況。比較兩組患者總手術時間、總術中出血量、總住院天數及結石清除率，術后3 d采用超聲檢查結石清除率，若檢查發現有直徑 ＞ 4 mm的殘留結石則視為結石殘留。②炎性因子水平。分別于術前、術后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-10（IL-10）水平。③并發癥。統計兩組患者感染、尿路狹窄、腎盂撕裂的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 試驗組患者總手術時間、總住院時間均顯著短于對照組，且術中總出血量顯著小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）；兩組患者結石清除率相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2 炎性因子水平 與術前比，術后3 d兩組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數 IL-6 IL-10術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 56 7.24±2.43 14.34±1.61*3.26±1.45 10.04±1.34*試驗組 56 7.36±2.57 11.27±1.48* 3.28±1.36 8.06±1.45*t值 0.254 10.505 0.075 7.505 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 并發癥 術后試驗組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

上尿路結石一般位于膀胱、輸尿管、腎等部位，不同部位的結石種類也不相同，異物、感染、代謝異常、藥物等均與該疾病的發生有關[5]。雙側上尿路結石的臨床發生率并不高，占全部結石患者的10%～22%[6]。在對雙側上尿路結石進行治療時，需根據患者身體狀況、結石情況、腎臟功能決定兩側結石的治療順序和時間間隔，手術操作要求較高。

隨著泌尿外科手術經驗的不斷積累以及手術技巧的不斷成熟，使得同期雙側微創PCNL技術在雙側上尿路結石的治療中廣泛應用。PCNL中的經皮腎臟工作通道只有F16，對腎實質的損傷較小，出血量較少，且直徑更小的窺鏡易于在腎臟集合系統中活動，從而提高結石清除率，減少并發癥的發生。雖然PCNL具有手術創傷小、并發癥較少的優勢，但視角不如開放性手術，所以對于手術操作要求較高，且術前需確定患者符合手術指征才能進行治療[7]。與分期分側手術相比，同期手術患者僅需住院一次，避免了患者因恐懼和抵觸手術而拖延甚至放棄再次手術的現象，且同期手術能夠根據患者的實際情況選擇手術時機，可進一步保證治療的成功率與治療效果，具有更加顯著的治療價值[8]。本研究中，試驗組患者總手術時間、總住院時間均顯著短于對照組，且術中總出血量顯著小于對照組，表明同期行雙腎微創PCNL治療可縮短手術時間，住院時間、減少術中出血量。但兩組患者結石清除率相比，差異無統計學意義，表明同期手術不會影響結石清除率。

PCNL雖然是微創手術，但仍屬于創傷性操作，不可避免地會創傷機體，引發應激反應。IL-6是組織損傷的敏感標志物，其水平與手術創傷嚴重程度呈正比；IL-10是2型輔助性T細胞（Th2細胞）生成的抗炎因子，能抑制促炎因子的釋放，其水平持續升高則抑制機體免疫功能，造成術后患者發生一定的應激反應，不利于術后患者病情的恢復[9]。患者行同期手術可只接受一次麻醉和手術過程，從而減少手術操作對于患者造成的創傷，減輕患者痛苦。本研究中，術后3 d試驗組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著低于對照組，且并發癥總發生率顯著低于對照組，表明同期手術能夠改善雙側上尿路結石患者術后炎性因子水平，降低并發癥發生率，安全性較高。

綜上，同期行雙腎微創PCNL治療雙側上尿路結石，可有效縮短患者的手術時間、住院時間，減少術中出血量，同時減少應激反應，安全性較高，值得臨床應用與推廣。