預防性使用小劑量地塞米松對甲狀腺術后并發癥的影響

李 可，譚慶豐

（湖北民族大學附屬民大醫院普通外科，湖北 恩施 445099）

據全球流行病學研究結果顯示，甲狀腺癌的發病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，且分布存在地區差異[1]。根據腫瘤登記中心數據顯示，我國甲狀腺癌發病率位居常見惡性腫瘤的第7位，女性甲狀腺癌的發病率高于男性，但近幾年來男性甲狀腺癌發病率的增長速度高于女性，城市與農村甲狀腺癌發病率的增長速度也存在一定的差異性[2]。甲狀腺癌發病率的增加很可能是由于醫學影像技術檢出率的提高以及生活環境和生活方式（輻射、碘攝入量、硝酸鹽）改變共同作用的結果。目前對甲狀腺腫瘤的治療方法主要包括外科手術、激素療法、放療、化療及同位素治療，但外科手術切除仍然占主導地位[3]。甲狀腺手術術后常見的并發癥主要有疼痛、惡心嘔吐、嗓音功能下降、甲狀旁腺功能減退、出血、感染等。地塞米松具有抗炎、抗氧化、抗休克、抑制免疫、穩定溶酶體膜及抑制血管源性水腫等多種藥理作用，故常被用于多種疾病的治療中。據相關報道顯示，圍術期預防性使用小劑量地塞米松可以降低甲狀腺術后并發癥的發生率，且用藥后無不良反應發生[4]。現就圍術期預防性使用小劑量地塞米松對甲狀腺術后并發癥的影響進行綜述。

1 小劑量地塞米松對甲狀腺術后惡心嘔吐的影響

與其他手術相比，甲狀腺術后發生惡心嘔吐的概率更高，術后若不做任何處理，則發生惡心嘔吐的概率可高達63%～84%[5]。目前引起甲狀腺術后惡心嘔吐的機制尚不明確，可能與甲狀腺手術特有體位（仰臥頸部墊肩枕，頭后仰頸過伸位）有關，也可能與手術部位有關，因甲狀腺緊鄰喉部、食管，術中牽拉刺激易引起惡心嘔吐。不同手術者的手術方法以及操作技巧均可能會對甲狀腺手術效果產生不同程度的影響，從而可能會影響最終結果的評判，同時全麻手術患者麻醉用藥也會增加患者術后惡心嘔吐的可能。顏景佳等[6]在一項隨機雙盲對照試驗中提出，內關穴注射地塞米松5 mg可降低甲狀腺術后惡心嘔吐的發生率，減少術后治療性止吐藥的使用，縮短患者術后恢復正常進食的時間。張志強等[7]指出，術前預防性靜脈滴注8 mg地塞米松能有效預防甲狀腺手術后早期惡心嘔吐的發生。據相關報道顯示，麻醉誘導時單次靜脈滴注8 mg地塞米松可以顯著降低術后24 h惡心嘔吐的發生率，同時能夠降低患者術后72 h以內止吐藥物的使用量[8]。張潔等[9]報道指出，對于低/中風險甲狀腺切除手術患者，術前預防性使用8 mg地塞米松可以明顯降低術后惡心嘔吐的發生率及止吐藥的使用劑量，臨床應推薦使用。多個試驗也表明，地塞米松8 mg靜脈滴注，是一種安全有效的減少甲狀腺切除術后并發癥的最低有效劑量，臨床應常規使用，且圍手術期使用中等劑量（1.25～5 mg）和較高劑量（8～10 mg）的地塞米松一樣有效，但較高劑量地塞米松在降低術后惡心嘔吐發生率上的效果明顯高于低劑量[10-11]。據相關報道顯示，地塞米松在用藥后1～2 h開始起效，發揮止吐和鎮痛的作用[12]。

2 小劑量地塞米松對甲狀腺術后疼痛的影響

術后疼痛是甲狀腺術后常見并發癥之一，也是影響患者預后的重要因素。張慧文等[13]對行甲狀腺手術切除的患者進行前瞻性試驗證實，圍術期使用小劑量地塞米松可以減輕甲狀腺術后咽喉痛和切口痛，并認為可能與地塞米松的抗炎、抗血管源性水腫等作用有關，其通過抑制術后組織損傷的炎癥反應、白細胞的趨化遷移、花生四烯酸的代謝，減少炎性因子的釋放，減輕患者術后喉黏膜損傷及水腫，從而減輕患者術后咽喉疼痛。孫虎等[14]研究提出，術前8 mg地塞米松靜滴能減輕甲狀腺切除手術患者術后疼痛，且術前單劑量預防性使用地塞米松可顯著降低甲狀腺切除術后患者的平均疼痛評分及止痛藥物的使用劑量。

3 小劑量地塞米松對甲狀腺術后嗓音質量的影響

喉返神經損傷是甲狀腺手術術后最嚴重的并發癥之一，單側喉返神經損傷最常見的表現即聲音嘶啞，雙側喉返神經損傷可使患者窒息甚至死亡，所以提高甲狀腺手術醫生的操作能力，減少術中喉返神經的損傷對術后患者恢復及預后十分重要。然而隨著甲狀腺手術方式的改進，即使是手術經驗豐富的甲狀腺外科醫師也可能造成術后喉返神經損傷。有報道顯示，甲狀腺術后喉返神經損傷的發生率約3%，術中器械鉗夾、牽拉及縫扎等操作不當均可致喉返神經損傷[15]。但僅行簡單甲狀腺手術或術中無喉返神經損傷的患者，術后也可出現短暫性嗓音功能障礙，可能與氣管插管后的勺狀軟骨損傷或咽外帶肌群固定有關。張智等[16]對甲狀腺手術切除患者進行了一項前瞻性試驗，證實甲狀腺手術切除患者在暴露喉返神經時靜脈滴注地塞米松可以縮短術后暫時性喉返神經損傷的恢復時間，并指出術后喉返神經的損傷可能與術中牽拉致術后組織腫脹、術后周圍血腫壓迫、瘢痕組織牽連有關。地塞米松的抗炎、抗血管源性水腫等多種藥理作用可以減輕暫時性的喉返神經損傷，從而起到縮短患者嗓音質量恢復時間的作用。

4 小劑量地塞米松對甲狀腺術后甲狀旁腺的影響

甲狀腺全切除及中央區淋巴結清掃是甲狀腺癌最常用的手術治療方式，而甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥是其術后主要的并發癥之一。據相關報道顯示，甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能下降與永久性甲狀旁腺功能下降的發生率分別為27.7%和6.3%；若行甲狀腺全切除加雙側中央區淋巴結清掃術，則其發生率可分別為增加至51.9%和16.2%[17]。甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退患者最常見的表現是手足麻木和四肢抽搐，經積極補鈣處理其癥狀可緩解，暫時性甲狀旁腺功能損傷可恢復，但永久性損傷可對患者的生活造成很大的影響，故甲狀腺手術者應精細化被膜解剖法操作，對于不慎切除患者應采用甲狀旁腺自體移植，同時術后監測甲狀旁腺激素及血鈣水平[18]。李金華等[19]在一項回顧性分析中提出，糖皮質激素在甲狀腺全切除術加雙側中央區淋巴清掃術中或術中術后同時使用，能夠降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率，且認為地塞米松是通過減輕甲狀旁腺創傷后的應激反應，進而減輕甲狀旁腺術后血管痙攣、減輕創面炎性反應及水腫，保證甲狀旁腺的血液供應，從而減輕甲狀旁腺的損傷。

5 小劑量地塞米松對甲狀腺術后出血、切口感染的影響

術后出血、切口感染是外科手術的常見并發癥，可作為患者預后的評估標準。據相關報道顯示，圍術期小劑量使用糖皮質激素可以抑制術后切口的炎癥反應，其可能與糖皮質激素增加血管通透性和細胞遷移的作用有關[20]。張清君等[21]報道顯示，圍術期使用地塞米松可以減少甲狀腺術后患者切口感染，促進切口愈合，縮短拔管時間及住院時間。甲狀腺手術患者術后不主張常規使用抗生素，術后切口感染的可能性較小，但術后引流量較多，引流時間較長，常常會降低患者的滿意度。

6 小劑量地塞米松對甲狀腺術后其他相關并發癥的影響

6.1 術后血糖 圍術期使用小劑量地塞米松可使患者的血糖水平在術后明顯升高，其原因在于手術創傷可使胰高血糖素、腎上腺素及皮質醇大量釋放，促使肝臟產生葡萄糖并增加胰島素抵抗，從而使葡萄糖吸收和氧化減少[22]。同時手術操作過程中產生的應激反應也可使術后血糖水平上升。除以上原因以外，患者的性別、年齡、體質量、術前用藥等均會對神經內分泌系統功能產生影響，進而影響糖脂代謝紊亂，增加患者術后發生并發癥的風險。巴琳等[23]研究也發現，對非糖尿病患者行腹腔鏡下膽囊切除術時靜脈注射8 mg地塞米松，患者術后24 h內血糖水平明顯升高。

6.2 腫瘤復發 地塞米松可介導對細胞的免疫反應、延遲過敏反應，使T淋巴細胞、單核細胞的數目減少，免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力下降，白細胞介素的合成與釋放被抑制，從而減輕原發免疫反應的擴展[24]。目前臨床中尚未有地塞米松對甲狀腺癌切除術后復發影響的相關研究，但關于圍術期使用地塞米松是否會增加術后腫瘤復發仍存在爭議。SINGH等[25]對Ⅰ ～ Ⅲ期行開放性結腸癌根治術的患者進行長達5年的隨訪，發現術前注射8 mg地塞米松組的患者結腸癌復發率較安慰劑組明顯升高，認為地塞米松具有調節免疫系統的作用，從而可抑制自然殺傷細胞，使腫瘤細胞抗凋亡，進而發生遠處轉移。但也有研究顯示，糖皮質激素并不會增加卵巢癌的復發率[26]。

7 小結與展望

甲狀腺癌即起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上細胞的惡性腫瘤，其治療方式主要是手術，臨床醫師應該重視提高手術質量，減少術后并發癥。圍術期地塞米松的使用能減輕甲狀腺術后的相關并發癥，雖然可使患者術后的血糖輕度升高，但無明顯不良反應發生，因而甲狀腺手術患者圍術期預防性使用小劑量地塞米松是安全可行的。對于單劑量使用地塞米松所致并發癥的報道相對較少，單次使用地塞米松可能不會增加術后感染的風險，但由于單次試驗樣本量受限，可致試驗結果的不精確，尚不確定地塞米松是否對患者術后傷口愈合延遲有影響。同時對于術前、術中、術后不同時段使用地塞米松對術后并發癥的影響的對比試驗較少。故對于甲狀腺手術患者圍術期預防性使用地塞米松對術后并發癥影響的研究，仍需要更多樣本量來證實。

綜上，對于甲狀腺手術，操作者應具備良好的解剖知識和豐富的實踐經驗，以減少術中不可逆性損傷，而圍術期使用地塞米松對減輕甲狀腺術后并發癥的影響仍需要大量試驗數據證實，并確定最佳安全用藥劑量進一步指導臨床用藥。