動態心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血中的診斷價值

梁鐵彪，張獻波，龍 明

（萬寧市人民醫院心血管內科，海南 萬寧 571500）

冠心病也被稱為缺血性心臟病，以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎，表現為不同程度的心肌缺血，臨床分為無癥狀性心肌缺血（asymptomatic myocardial ischemia, SMI）和有癥狀性心肌缺血。SMI起病隱匿，多發生于冠心病早期，但在運動、勞累、情緒激動等情況下可出現明顯的胸悶、心悸等癥狀，從而引起各種心血管事件，甚至造成猝死。臨床將心肌缺血作為心肌梗死或猝死的獨立危險因素，常規診斷和檢測手段通常無法發現SMI，因此早期診斷和治療冠心病SMI具有十分重要的意義[1]。常規心電圖（ECG）是各種心臟疾病的首選檢查方法，其能夠觀察某一時間段內患者的心電活動，但記錄的心電時間較短，因此再診斷SMI時具有較高的漏診率[2]。動態心電圖（DCG）是冠心病SMI的常用檢查方法，其能在24 h內持續記錄患者的心電活動狀態，捕捉異常心電活動，為冠心病SMI的臨床診治提供可靠依據[3]。基于此，本研究對90例疑似冠心病SMI患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步研究DCG在診斷冠心病SMI中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月萬寧市人民醫院治療的90例疑似冠心病SMI患者的臨床資料，其中男性42例，女性48例；年齡36～80歲，平均（61.41±11.37）歲。納入標準：心電圖運動試驗出現下述3種情況之一者，①運動中出現典型心絞痛者；②運動中和運動后水平型或下垂型（即缺血性）ST段壓低≥?0.1 mV者；③運動中血壓降低；無明顯胸痛、胸悶、心悸等癥狀者；入組前半年內未服用過干擾心電圖藥物者；存在冠心病易患因素者等。排除標準：對造影劑過敏者；心臟疾病史者；血壓不穩定者；電解質紊亂者；肝功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均行ECG、DCG、冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查。①ECG檢查。采用12導聯心電圖檢測儀（美國通用電氣公司，型號：MAC-1200），檢查前平靜休息15 min，患者取平臥位，設置ECG的走紙速度為25 mm/s，增益值10 mm/mV。②DCG檢查。采用DMS動態心電分析系統[迪姆軟件（北京）有限公司，型號：CardioScan-12]全程監測患者雙極肢體導聯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、單極加壓肢體導聯（avR、avL、avF）、單極胸前導聯（V1～V6）等12導聯心電圖指標變化，記錄24 h內的日常活動狀態下的心電活動，應用軟件進行記錄并匯總相關資料。③CTA檢查。采用X射線計算機斷層攝影設備[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：Brilliance iCT 256]，檢查前患者禁食4～6 h，維持心率在75次/min以上，掃描前3 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg，掃描前常規心電監護，掃描范圍為氣管叉下1 cm至心臟膈面，行常規平掃，再行冠狀鈣化積分掃描，之后行增強掃描，肘靜脈注射80 mL碘普羅胺注射液（Bayer Vital GmbH，注冊證號J20180041，規格：100 mL∶62.34 g）與40 mL氯化鈉溶液的混合液，速度設置為5.0 mL/s，采用配套的人工智能觸發系統對感興趣的主動脈層面進行CT值檢測，當CT值達到100 HU時延時6 s自動掃描，掃描完成后圖像傳送至工作站行三維重建。DCG檢測標準：①ST段下移呈水平或下斜型，下移0.1 mV及以上，逐漸消失；②ST段異常的持續時間≥?1 min；③兩次短暫性心肌缺血發作時間間隔超過1 min，此時ST段恢復至基線水平；ECG檢測標準：①ST段呈水平型或下斜型的下移，下移距離≥?0.05 mV，下移持續時間≥?0.08 s，或ST段出現J點下移，下移距離≥?0.2 mV；②ST段出現弓背向上型抬高，對應的ST段出現壓低；CTA檢測標準：冠脈造影出現左、右冠狀動脈及其分支、左回旋支、左前降支等狹窄 ＞50%[4]。

1.3 觀察指標 ①統計疑似冠心病SMI患者經ECG檢查的檢查結果。②統計疑似冠心病SMI患者經DCG檢查的檢查結果。③比較ECG和DCG檢查的診斷效能，包括靈敏度、特異度及準確度。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，并采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECG的檢查結果 以CTA檢查作為金標準，經CTA確診冠心病SMI有67例，其余23例無明顯冠狀動脈病變；經ECG檢查，51例陽性，39例陰性，陽性率為56.67%（51/90），見表1。

表1 ECG檢查的檢查結果(例)

2.2 DCG的檢查結果 經DCG檢查，陽性65例，陰性25例，陽性率為72.22%（65/90），見表2。DCG檢查陽性率顯著高于ECG檢查，差異有統計學意義（χ2= 4.752，P＜ 0.05）。

表2 DCG檢查的檢查結果(例)

2.3 診斷效能 與ECG檢查相比，DCG檢查的靈敏度、特異度及準確度均升高，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩種檢查方式診斷效能比較(%)

3 討論

冠心病是心血管系統中的常見病和多發病，其可嚴重損害機體健康，長期預后較差。冠心病SMI也被稱為隱匿性冠心病，患者雖然存在心肌缺血，卻無明顯癥狀，其原因可能與患者自身的疼痛閾值較高，神經系統受損，心肌缺血的程度較輕，心肌對缺血性損傷的耐受性增強，體內的內啡肽、腦啡肽濃度升高等因素有關，因此患者的疼痛敏感度較差[5]。SMI患者由于發病隱匿，可能存在于所有類型的冠心病患者中，因此，SMI已逐漸成為冠心病防治的重點，早期診斷冠心病SMI，并給予規范化治療，具有重要的臨床意義。

CTA檢查是冠心病診斷的金標準，其能顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該檢查方法對機體具有一定創傷，且輻射劑量較大，檢查要求高、成本高、禁忌證多，無法作為常規的檢查手段[6]。心電圖是診斷冠心病的主要方法之一，能夠通過描繪患者ST段、F段、T段等心臟電動波形的變化狀況從而判斷患者的心臟功能。其中ECG能夠觀察某一時間段內的心電活動，特別是ST段變化情況，通過查看ST段有無壓低、下降，從而判斷是否存在心肌缺血，通過下降程度從而判斷患者心肌缺血嚴重程度，但ECG僅能在靜息狀態下檢查，且記錄的心電時間短，很難反映出心電活動的真實狀態，整體診斷效果一般[7]。DCG是在ECG基礎上改進而來，具有動態記錄，實時監測的優點，能長時間、連續監測ST段變化，實時反映ST段有無異常，有效顯示冠心病患者的發作情況、缺血程度，從而提升臨床診斷和病情評估效果，為臨床的診斷提供可靠依據[8]。

DCG具有ECG不可比擬的優勢，能對休息、活動、工作、學習、進餐、睡眠等各種生理狀態下的心電活動進行記錄，檢測出ECG難以發現的心律失常和心肌缺血，在臨床分析病情、明確診斷、判斷療效等方面具有較高的臨床應用價值[9]。近年來，動態監護領域不斷發展，DCG還包含動態血壓、動態睡眠、動態呼吸等參數的監測，提高臨床監測的全面性和準確性[10]。由于冠心病心肌缺血發作時，心肌缺血缺氧，交感神經興奮性增強，促使心肌應激性增強，心室顫動的閾值降低，從而達到增強缺血心肌的保護作用，并且冠心病SMI的缺血程度更輕，持續時間更短，心肌缺血閾變異性更小。SMI患者心率減慢，將縮短心臟的血流灌注時間，加重病情，易引發各種心血管事件。錢坤等[11]研究結果表明，SMI患者心率低于有臨床癥狀患者，心律失常發生率高于有臨床癥狀患者，通過DCG檢查可顯示無癥狀心肌缺血，并統計ST段下移情況，分析心電異常的演變規律，明確心肌缺血的發作次數、持續時間等，從而提升診斷效果。本研究中，DCG檢查的陽性率、靈敏度、特異度及準確度均高于ECG，表明相比于ECG，DCG可提高冠心病SMI臨床診斷的靈敏度、特異度及準確度，診斷價值更高。

綜上，由于DCG在診斷冠心病SMI時能夠統計ST段下移情況，分析心電異常的演變規律，因此相比于ECG，DCG可提高臨床診斷的靈敏度、特異度及準確度，具有較高的診斷價值，值得臨床進一步研究。