疝環充填式無張力疝修補術聯合加速康復外科理念治療腹股溝疝的臨床研究

吳 連，王 寧

（1.屯昌縣人民醫院手術室；2.屯昌縣人民醫院外一科，海南 屯昌 571600）

腹股溝疝是一種常見的腹外疝疾病，男性多于女性，其發病部位為腹股溝區，一般表現為腹股溝區出現腫塊、疼痛等癥狀，若患者未能及時采取有效的治療措施，將進一步導致病情發展，誘發腸袢壞死、膿毒癥等。傳統Bassini疝修補術可緩解腹股溝疝患者臨床癥狀，但其在臨床應用中多因局部張力大，導致患者術后疼痛感和牽扯感較強，易使患者組織出現代謝障礙，使其組織結構發生破壞和退變，易復發[1]。疝環充填式無張力疝修補術采用圓錐形網塞填充內環再縫合固定，并使用補片加強后壁結構的方式，具有復發率較低的特點，已被廣泛應用于疝的切除和修補[2]。加速康復外科理念主要是于圍術期對患者采取的一系列護理干預措施，從而達到促進患者術后恢復、降低術后并發癥發生率的目的[3]。本研究旨在探討疝環充填式無張力疝修補術聯合加速康復外科理念對腹股溝疝患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年1月屯昌縣人民醫院收治的88例腹股溝疝患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組患者中男性41例，女性3例；年齡20～87歲，平均（63.13±4.12）歲；病程3個月 ～ 25年，平均（5.26±2.31）年；類型：直疝5例，斜疝39例；臨床分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。觀察組患者中男性42例，女性2例；年齡21～86歲，平均（63.21±4.45）歲；病程2個月 ～ 24年，平均（5.37±2.56）年；類型：直疝4例，斜疝40例；臨床分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[4]中相關診斷標準者；單側腹股溝疝者；未發現凝血功能異常者等。排除標準：既往腹部手術史者；嵌頓腹股溝疝者；合并嚴重心腦血管疾病者；患有自身免疫性疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 予以對照組患者傳統Bassini疝修補術，采用硬膜外連續麻醉，對患者的疝囊做高位結扎，并縫合恥骨梳韌帶，修補腹股溝管后壁，具體操作參照楊希峰[5]文獻中的方法介紹。予以觀察組患者疝環充填式無張力疝修補術，麻醉方式與對照組相同，使用聚丙烯材質作為補片，經恥骨結節與腹部溝韌帶中點上方的聯線處作一小切口，然后對肌肉組織進行逐層解剖，游離精索和疝囊（女性子宮圓韌帶不游離），然后對于疝囊較大的患者，在距疝囊頸部約4 cm的位置對其進行中部橫斷；隨后在近端位置進行關閉縫合，并確保疝囊空間可置入一個疝環充填物。對于直疝患者，推入疝三角區域；對于斜疝患者，需側翻疝囊至腹腔內，然后填充使用網塞充填物（網塞數量可依照施術人經驗而定），最后確保妥善固定。在患者充分止血后，由精索后方置入成型的網片，其與圓韌帶經補片缺孔進行縫合固定，最后進行止血、縫合切口處理。術后兩組均使用抗生素進行避免感染。兩組患者均術后觀察7 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均進行加速康復外科理念進行護理：①建立護理小組。小組成員包括護士長、康復訓練師、責任護士、心理咨詢師、主治醫師等。②術前護理。全面評估患者的疾病現狀，根據患者需求，制定個性化的健康指導方案；根據患者的實際情況進行個性化心理疏導，提高依從性；術前2、6 h均通知兩組患者禁食、禁水，于術前2 h時給予患者口服250～500 mL 10%葡萄糖溶液，排空膀胱，不留置導尿管。術前30 min時予以患者應用一次抗生素防止感染。③術中護理。術中采用調整室溫、保溫毯、輸液速度、輸液量等措施進行護理，根據手術時長將輸液量控制至500 ～1 000 mL。④術后護理。根據患者術后情況進行飲食指導，術后6 h內不可飲食，之后可食用少量流食，逐漸過渡至正常飲食，盡量食用含有蛋白質、維生素、礦物質等人體必需營養物質較高的食物；采用枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg]、酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格：1 mL∶1 mg）等鎮痛，及時處理解決術后的各種情況，如切口開裂、感染、滲血等；于術后6 ～ 8 h，護理人員可根據患者情況對患者進食予以鼓勵，同時囑咐其避免過早開始體力勞動，以降低術后復發率；護理人員對患者需定期了解術后恢復情況。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標 ①觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間。②于術前與術后1 d采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清β-內啡肽（β-EP）、總抗氧化能力（T-AOC）、生長激素基因（GH）及胰島素（INS）水平。③檢測血清基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、基質金屬蛋白酶抑制劑-2（TIMP-2）水平血液采集、血清制備及檢測方式均同②。④術后7 d內統計并比較兩組患者急性尿潴留、陰囊積液、低熱及術后疼痛發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)下床活動時間(h)住院時間(d)對照組 44 33.36±3.63 46.86±5.86 18.35±4.36 6.72±0.36觀察組 44 32.56±3.56 24.63±3.87 10.34±2.64 2.78±0.89 t值 1.044 20.998 10.424 27.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 氧化應激反應 術后1 d兩組患者血清β-EP水平均較術前顯著升高，且觀察組顯著低于對照組；與術前相比，術后1 d兩組患者血清T-AOC、GH、INS水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應激反應比較(±s)

表2 兩組患者氧化應激反應比較(±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。β-EP：β-內啡肽；T-AOC：總抗氧化能力；GH：生長激素基因；INS：胰島素。

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2.3 血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平 術后1 d 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平均較術前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)

表3 兩組患者血清 MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。MMP-2：基質金屬蛋白酶-2；MMP-9：基質金屬蛋白酶-9；TIMP-1：基質金屬蛋白酶抑制劑-1；TIMP-2：基質金屬蛋白酶抑制劑-2。

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2.4 術后并發癥 術后7 d內觀察患者的陰囊積液和術后疼痛的發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

傳統Bassini疝修補術是一種有張力疝修補術，其主要是通過對疝環口附近不同解剖層次組織實施強行縫合拉攏，進而對腹壁薄弱或缺損部位進行修補，控制腹股溝疝病情發展，但由于破壞了組織的正常結構，手術縫合時張力較大，提升患者術后的疼痛感，使患者術后一段時間內無法正常行走[6]。

疝環充填式無張力疝修補術主要是運用網塞修補與平面相結合的原理，使用修補材料（聚丙烯材質）對腹壁薄弱或缺損部位進行修補，其可保留正常組織結構，減少手術對機體生理功能的損傷；同時其還具有疼痛輕、并發癥少、復發率低等優點[7]。而在圍術期實施加速康復外科理念的護理干預可以通過全程實施相應的護理措施，在進行疝環充填式無張力疝修補術的基礎上改善患者的不良情緒，減少手術、心理應激反應，進而促進其術后恢復。王兆錦等[8]研究結果顯示，加速康復外科理念對腹股溝疝行無張力修補術患者實施護理干預，可以降低慢性疼痛的發生率，改善患者的生活質量，促進胃腸道功能的恢復。患者進行手術后，其機體處于氧化應激狀態，T-AOC、GH、INS及β-EP均為常見的氧化應激因子，T-AOC反映機體總抗氧化能力，氧化應激可使自由基大量自由釋放，抗氧化能力減弱，T-AOC降低；應激狀態下，機體處于消耗狀態，糖原分解加快，GH、INS一般控制機體合成糖原，水平下降；應激狀態下β-EP大量合成并釋放入血。本研究中，觀察組患者的術中出血量明顯低于對照組，下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，術后1 d觀察組患者血清β-EP水平均顯著低于對照組，血清T-AOC、GH、INS水平均顯著高于對照組，而術后7 d內觀察組患者的陰囊積液、術后疼痛等發生率顯著低于對照組，表明疝環充填式無張力疝修補術聯合加速康復外科理念可縮短腹股溝疝患者的下床活動時間和住院時間，減少術中出血量，減輕應激反應，安全性較好。

血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平與腹股溝疝患者發病有密切關系，其水平的升高可導致機體膠原代謝紊亂，致使腹橫筋膜薄弱或發生缺損，進而導致腹股溝疝的發生。疝環充填式無張力疝修補術主要是通過填充網狀補體的方式進行治療，可刺激成機體腹部的纖維細胞增生，進而形成纖維結締組織層，增強腹股溝管后壁，使患者后壁組織得以修復，促進患者恢復，降低復發率[9]。本研究結果顯示，術后1 d觀察組患者的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平均低于對照組，表明疝環充填式無張力疝修補術聯合加速康復外科理念治療腹股溝疝可有效降低患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平，促進患者病情恢復。

綜上，疝環充填式無張力疝修補術聯合加速康復外科理念治療腹股溝疝可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕應激反應，恢復患者腹股溝區膠原蛋白分解和合成的平衡，且安全性較高，值得臨床進一步研究。