基于Web of Science數(shù)據(jù)庫的預康復研究態(tài)勢及熱點分析

王欣 劉菲 李曉鳳 何麗 王金寧 于曉麗 朱曉萍

(同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院 1.護理部；2.骨科；3.重癥醫(yī)學科,上海 200072)

全球每年至少有3億人接受大手術[1]。成功的手術不僅僅取決于手術本身，也要關注患者的康復結局[2]。加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是2002年由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet提出的圍術期管理新理念[3]，倡導在多學科合作下，針對圍術期患者實施一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，從而加速患者的術后康復過程。傳統(tǒng)觀念認為康復始于手術之后，指綜合應用醫(yī)學、教育、職業(yè)與社會的措施對傷病后可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的功能障礙進行以功能鍛煉為主的干預，盡可能改善患者的功能，提高其生活質量，以幫助其回歸社會[4]。然而術后康復存在其問題，如傷口疼痛、擔心影響傷口愈合、心情焦慮或抑郁、需要繼續(xù)接受化療放療等[5]。而在術前進行預康復，患者心情相對平靜，身體狀況也較術后急性期更好，更有研究[6]表明，術前實施預康復在降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、促進康復結局中起著重要作用。隨著ERAS理念逐漸得到認識和推廣，將預康復賦予新的概念與內涵[7]。預康復(Prehabilitation)，亦稱之為術前康復，指在一些患者中采取術前康復措施來提高患者的功能儲備，增強手術耐受，促進患者術后疾病康復[8]。當前預康復的目標是提高個體對抗重大手術等壓力導致的潛在有害作用的功能性與精神性的能力；其內容主要包括運動鍛煉、營養(yǎng)干預及心理干預；目的是提高患者機能、改善機體生理與功能儲備、增強對手術的耐受能力、降低圍手術期并發(fā)癥及死亡率、加速術后恢復[9]。預康復的實施內容涉及運動訓練、呼吸功能鍛煉、戒煙、減少酒精攝入、貧血管理、營養(yǎng)及心理社會支持等[10]，以改善心肺功能和肌肉的功能，最終提高患者整體功能的能力為目標。近年來，很多學者將預康復應用到各學科領域，但鮮有對預康復發(fā)展趨勢和熱點進行分析的報道。文獻計量學分析是研究人員把握當前科學研究新趨勢的重要工具，是一種公認的系統(tǒng)分析技術[11]，在管理決策和臨床研究中發(fā)揮著重要作用[12]。本研究使用文獻計量學方法，利用Web of Science數(shù)據(jù)庫中的相關文獻，采用VOSviewer軟件提取與分析研究范圍內論文的題目與摘要，并篩選出高頻關鍵詞，從而量化全球預康復的研究現(xiàn)狀及熱點分布，為相關科研人員的研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源與檢索策略 系統(tǒng)檢索Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫，包括SCI-EXPANDED，SSCI，A&HCI，CPCI-S，CPCI-SSH，ESCI，CCR-EXPANDED及IC。采用主題詞檢索，檢索詞為“TI=prehabilitation”，檢索時間為2011-2020年，本研究于2020年11月20日完成檢索，共檢索到889條文獻記錄。

1.2數(shù)據(jù)收集 由2位作者對數(shù)據(jù)的輸入和收集進行驗證，并從Web of Science數(shù)據(jù)庫下載txt數(shù)據(jù)，將其導入VOSviewer軟件進行數(shù)據(jù)分析。

1.3統(tǒng)計學方法 運用文獻計量學和VOSviewer可視化分析的方法，從論文年發(fā)文量、發(fā)表國家、資助機構、期刊、被引較高的文章、作者的可視化、研究方向及研究熱點的角度進行分析。以論文數(shù)量和H-index指數(shù)[13]來反映各個國家在某研究領域的科研成果和影響力。

2 結果

2.1一般情況

2.1.1年發(fā)文量 2011-2020年，文獻年發(fā)文量呈增長趨勢，這表明預康復研究正處于其“成長期”，極具發(fā)展?jié)摿Α＝刂?020年11月19日，2020年發(fā)文量最多，說明近10年來，對預康復的研究一直是學者們關注的焦點。年發(fā)表論文的被引頻次隨發(fā)文量的增加總體呈現(xiàn)遞增趨勢，預康復相關文獻的總被引頻次為9 108次，平均引用次數(shù)10.25次/篇，H指數(shù)為46。見圖1。

圖1 2011-2020年年度發(fā)文量和被引頻次

2.1.2國家分布 2011-2020年共有32個國家發(fā)表了預康復理念的相關論文。發(fā)文量最多的前10個國家中,美國、英國、加拿大發(fā)文量居于前三，分別為244、146和120篇；平均引用次數(shù)排前3位的國家為加拿大、瑞典、意大利，H-index最大的前3位國家為加拿大、美國及英國。在外科手術、腫瘤科與預康復相關的2個方面，發(fā)文量最多的前3個國家均為美國、英國、加拿大，在麻醉學方面，發(fā)文量最多的前3個國家為英國、加拿大及澳大利亞。見表1。

表1 出版物數(shù)量排名前10位的國家

在發(fā)文量最多的前3個國家中，美國和英國的發(fā)文量快速增長年份在2017年，加拿大的發(fā)文量快速增長年份在2016年，美國的發(fā)文量在2014年之后長期處于首位。美國、英國、加拿大發(fā)文量之和占總發(fā)文量的62.8%，說明國際上預康復的主要研究力量來源于這3個國家。見圖2。

圖2 不同國家論文發(fā)表數(shù)量隨年度變化情況

2.1.3基金資助機構分布 共有574篇文章有資助信息，占論文總數(shù)的64.5%。H-index排名前10位的資助機構中，來自美國、英國、瑞典的資助機構各有7、2、1所，資助機構數(shù)和受資助文章數(shù)最多的為美國。

由此可見，美國對預康復相關研究的關注度比較高。見表2。

表2 H-index排名前10位的資助機構

2.1.4期刊分布 預康復研究發(fā)文量最多的前10種期刊，占總文獻量的17.3%。其中，EJSO、SUPPORTIVE CARE IN CANCER和BRITISH JOURNAL OF SURGERY所載文獻量最多。結合期刊的影響因子可以發(fā)現(xiàn)，載文數(shù)量在15篇以上的EJSO 、JAMA SURGERY同時也是影響因子較高的期刊?？梢?，腫瘤學科和外科學專業(yè)知名期刊對其表現(xiàn)出較為濃厚的興趣，呈聚集性分布。見表3。

表3 預康復研究發(fā)文量最多的前10種期刊

續(xù)表3 預康復研究發(fā)文量最多的前10種期刊

2.1.5被引頻次分析 889篇文獻累計被引頻次為9 132次，最早是2011年Mayo NE等[14]發(fā)表的術前生理功能變化對術后恢復的影響：支持結直腸手術預康復的論點，被引用199次。被引頻次排名前10的文獻中，首位是Weimann A等[15]2017年發(fā)表的研究成果(356次)，其次是Gillis C等[16]2014年發(fā)表的研究成果(283次)，第3是Li C等[17]2013年發(fā)表的研究成果(201次)；同時排名前10的被引頻次最高的文獻中以Sliver JK的研究成果最多，占前10高頻文獻的1/5。見表4。

表4 被引頻次最高的前10篇文章

2.2可視化分析

2.2.1作者個體的合作網絡分析 對合作發(fā)表5篇文獻及以上的作者個體的合作網絡分析結果，見圖3。

圖3 作者個體的合作網絡

圖中圓的大小顯示了作者個體的合作程度，連接作者之間線的寬度代表了合作的強弱。作者合作呈“區(qū)域集中、整體分散”的狀態(tài)，以“Carli Francesco”和“Gillis Chelsia”為主高產學者的兩大科研團隊形成一個較大的子群。Gillis等[16]數(shù)10名學者發(fā)表的行結腸直腸癌切除術患者接受預康復與康復對比的隨機對照試驗，為后續(xù)學者在尋找結腸直腸癌切除術實施預康復策略方面提供了充分的理論和試驗指導。此外，van Rooijen等[24]發(fā)表的國際上首個多模式預康復的隨機對照試驗證實了多模式預康復可以提高患者的功能能力和減少術后并發(fā)癥，為更多學者在預康復的實施形式上提供新的思路，并在某種程度上推動了預康復的發(fā)展。可以看出，作者個體的合作網絡能夠充分展現(xiàn)出知識創(chuàng)新擴散為該領域帶來的成果。

2.2.2作者機構合作的網絡分析 對合作發(fā)表5篇文獻及以上的作者機構的合作網絡分析，見圖4。圖中圓的大小顯示了機構的合作程度，連接機構之間線的寬度代表了合作的強弱。雖然南安普頓大學(University of Southampton)的被引量不高，但連線量化指標total link strength卻名列第一，與多達43家機構進行合作。麥吉爾大學(McGill University)的被引量最高，其中2017年聯(lián)合發(fā)布的歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會對手術中的臨床營養(yǎng)管理的指南引用頻次高達356次。哈佛醫(yī)學院(Harvard Medical School)與密歇根大學(The University of Michigan)和德克薩斯大學安德森癌癥中心(Univ Texas,MD Anderson Cancer Center)等多家機構聯(lián)合發(fā)布的癌癥患者手術預康復策略的專家共識和對未來研究的建議，為癌癥領域實施預康復策略提供了一個新的、有前景的思路[25]。此外，未見我國機構與世界其他機構的合作，可能與我國預康復領域的發(fā)展尚處起步階段有關，未來應加強聯(lián)系，促進醫(yī)學事業(yè)的多元化發(fā)展。

圖4 作者機構的合作網絡

2.2.3作者國家-地區(qū)的合作網絡分析 對合作發(fā)表5篇文獻及以上的作者國家-地區(qū)的合作網絡分析結果，見圖5。圖中圓的大小顯示了國家的合作程度，連接國家之間線的寬度代表了合作的強弱。結果發(fā)現(xiàn)美國、英國、加拿大之間有很強的合作關系。荷蘭雖然發(fā)文量位居前列，但與其他國家之間缺少合作。圖中仍未見中國與其他國家的合作，因此作為努力實現(xiàn)科技強國的中國來說，與國家地區(qū)之間的合作是必然趨勢，但同時也應該注重自主創(chuàng)新，這樣才會在該領域更有說服力。

圖5 作者國家的合作網絡分析

2.2.4研究領域熱點分析 剔除搜索詞(如“預康復”“康復”“加速康復外科”“結局”“Meta分析”“系統(tǒng)評價”“生存率”和“殘疾”)，2011-2020年該領域發(fā)表論文中出現(xiàn)頻次較高的前10位關鍵詞分別為“鍛煉”“手術”“癌癥”“虛弱”“營養(yǎng)”“老年”“術后并發(fā)癥”“結直腸外科手術”“身體活動”“功能儲備”，代表了近年來該領域的研究熱點(圖6A)。

將研究期間分兩個時間段，結果顯示2016-2020年論文中，出現(xiàn)超過5次的關鍵詞數(shù)量遠大于2011-2015年，出現(xiàn)頻次較高的關鍵詞有：“鍛煉”“手術”“物理療法”(2011-2015年)；“鍛煉”“手術”“癌癥”“虛弱”“營養(yǎng)”“術后并發(fā)癥”“老年人”“結直腸外科手術”“身體活動”“功能儲備”(2016-2020年)(圖6B、6C)。這從側面反映了2011-2015年預康復涉獵的領域和形式較為單一，尚處研究新興階段；2016-2020年預康復的發(fā)文量猛增，受到國外學者密切關注，應用領域越加廣泛且內容豐富，正處研究上升期。

注：A:2011-2020年全球發(fā)表論文中出現(xiàn)頻次≥10的關鍵詞；B：2011-2015年全球發(fā)表論文中出現(xiàn)頻次≥5的關鍵詞；C:2016-2020年全球發(fā)表論文中出現(xiàn)頻次≥5的關鍵詞。

2.2.5關鍵詞共現(xiàn)和聚類分析 提取頻次出現(xiàn)5次及以上的關鍵詞82個，進行共現(xiàn)和聚類分析，結合中文釋義及其之間的邏輯關系，82個關鍵詞被聚為5類，結果分析如下見圖7。(1)運動(紅色)：鍛煉、運動治療、高強度間隔訓練、身體機能、物理治療、術前鍛煉等。(2)改善術后結局(綠色)：住院時間、發(fā)病率、死亡率、術后并發(fā)癥、存活等。(3)多模式(藍色)：功能儲備、多模式、身體健康、生活質量、恢復。(4)營養(yǎng)(黃色)：年老、虛弱、營養(yǎng)失調、新輔助療法、營養(yǎng)、優(yōu)化、少肌癥。(5)多學科(紫色)：多學科、ERAS。

圖7 關鍵詞的聚類可視化

利用VOSviewer軟件進行關鍵詞共現(xiàn)分析，見圖8。在密度視圖中，根據(jù)關鍵詞出現(xiàn)的頻次判斷密度的高低。頻次越高，顏色越集中，密度則越大，其所在領域的研究熱點顏色偏向灰度值較大的區(qū)域。圖8中央?yún)^(qū)域的關鍵詞依據(jù)其位置分布分為3大部分。第1部分位于視圖正中央，關鍵詞為手術、運動、營養(yǎng)、癌癥；這部分呈現(xiàn)了國際上對該領域的研究熱點。第2部分位于第1部分的左側和上側，關鍵詞以多模式、功能儲備、加速康復外科等為代表，并且該部分關鍵詞較多，涉及疾病領域廣泛。第3部分主要位于第1部分的右下側，主要以焦慮、多學科、生活質量為代表，可以看出心理、多學科在該領域同樣是許多學者關注的焦點。

圖8 關鍵詞的密度圖譜

3 討論

3.1全球預康復的研究態(tài)勢

3.1.1全球預康復關注度不斷提高，熱度持續(xù)增加 本研究顯示：近5年來關于預康復有大量的文獻發(fā)表，且大多數(shù)出現(xiàn)在世界上的核心期刊，說明全球對預康復的重視在不斷提高，但我國的研究尚處于起步階段，未見有中國的發(fā)文。研究領域主要集中在外科手術(胸外科、骨科、心臟外科、肥胖外科)、癌癥(結直腸癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、乳腺癌、食管癌)等，其護理學研究領域排在第13位，發(fā)文量逐年增多，說明預康復護理研究領域相對較為熱門。

3.1.2美國預康復研究實力雄厚，我國應加強對外合作 本研究結果顯示：發(fā)文量最多的國家是美國，占27.4%；發(fā)文最多的機構是美國的健康與公共事業(yè)部，發(fā)文量排名前10位的機構中有7個來自美國，且發(fā)文量前10位的期刊和機構均不屬于我國，這與我國預康復相關研究起步較晚和相關研究發(fā)文量較少有關。多了解國外的高產研究機構和優(yōu)秀刊物，有助于我國科研人員及時發(fā)現(xiàn)該領域的科學進展和熱點動向，并可以尋找與國外核心研究機構或團隊進行合作，提升自身科研實力。

3.1.3積極關注高產發(fā)文作者和期刊，掌握學術動態(tài) 預康復相關發(fā)文量最多的作者是Carli F(加拿大)，最多的期刊是英國的EJSO和美國的SUPPORTIVE CARE IN CANCER，相關領域科研人員可以積極關注其科研成果，了解最新研究動態(tài)，同時也有助于研究者選擇合適期刊投稿，提高發(fā)表率。其中發(fā)文前3位的護理期刊是Seminars In Oncology Nursing，European Journal of Cancer Care，Cancer Nursing，占總發(fā)文期刊的34.5%，預康復領域的期刊主要集中在癌癥、腫瘤護理相關的期刊，這與預康復已廣泛應用在癌癥領域有關。

3.2全球預康復的熱點分析 通過關鍵詞聚類和共現(xiàn)雙重分析，確定了該領域的研究方向和研究熱點，表現(xiàn)在：預康復的對象及涉及領域、內容和實施形式以及所帶來的臨床效益。

3.2.1預康復的對象及涉獵領域 由圖7可看出，從研究人群角度分析，出現(xiàn)頻次較高的關鍵詞有老年人(aged、aging、eldrely)和衰弱(frailty)。老年人常罹患多種慢性疾病，并且存在認知能力、日常生活能力、運動能力及營養(yǎng)等方面的問題，部分老年人可能有衰弱癥狀。有證據(jù)[26]顯示，衰弱是術后并發(fā)癥的危險因素之一，其術后并發(fā)癥的概率是無癥狀老年人的4倍，術后第3天的死亡率是無癥狀老年人的30倍[27]。一篇納入12項隨機對照試驗和2項隊列研究的文獻表明，預康復干預可以顯著降低衰弱程度[20]。從研究領域角度分析，出現(xiàn)頻次較高的關鍵詞有胸外科、骨科、結直腸癌、腹部腫瘤等。預康復理念最早的臨床實踐開始于心臟手術和關節(jié)置換術[28]。2014年加拿大McGill團隊進行了一項隨機對照研究，首次應用運動、心理、營養(yǎng)三聯(lián)策略進行術前干預，證實了預康復可以改善結直腸癌圍手術期患者的身體功能狀態(tài)。2017年Hijazi等[31]對9項研究進行總結分析，5項涉及結直腸腫瘤，2項事關膀胱腫瘤，1項關于肝切除，剩余的1項沒有明確指定相關病種，但與腹部腫瘤手術相關，并證實預康復策略在腹部腫瘤手術中的應用可以改善患者圍術期身體功能狀態(tài)、心肺耐力及出院后生活質量。

3.2.2預康復的內容及實施形式 從預康復研究內容及實施形式角度分析，圖7中出現(xiàn)的高頻關鍵詞有物理治療、鍛煉、運動、營養(yǎng)、多模式、多學科等。預康復理念最早起源于術前給予運動干預[29]。此后研究者發(fā)現(xiàn)多模式的術前干預比單一運動干預更為有效，例如飲食調整、營養(yǎng)補充、心理支持、藥物指導、戒煙限酒和患者教育[30]。因此，目前倡導的三聯(lián)預康復策略，在手術等待期進行中強度的有氧運動及力量鍛煉，蛋白補充為主的營養(yǎng)支持和心理支持消除焦慮[31]。英國學者[32]提出多學科預康復理念，認為應通過構建多學科預康復團隊來豐富預康復內容，從而為外科手術患者提供更加全面的預康復護理。預康復應以患者為關鍵成員，包括醫(yī)護人員、服務人員在內的所有臨床和非臨床工作人員都應作為預康復小組的成員參與預康復的實施，從而最大限度地利用時間、空間來支持和幫助患者作出行為改變[32]。

3.2.3預康復的臨床效益 從預康復的臨床效益角度分析，圖7中出現(xiàn)的高頻關鍵詞有住院時間、發(fā)病率、死亡率、術后并發(fā)癥、存活等。預康復作為康復介入的先驅，顯示出良好的成本效益。預康復可通過影響住院時間、減少并發(fā)癥及再入院率、充分調動各科室醫(yī)療利用率，直接和間接的減少醫(yī)療保健費用，從而減少疾病帶來的巨大經濟負擔[22]。例如感染是最主要的術后并發(fā)癥，除延長住院時長外，會顯著增加30 d再入院率與醫(yī)療花費[33]。通過術前干預，調整生活習慣如戒煙和規(guī)律運動、補充營養(yǎng)、調整心態(tài)等，能降低創(chuàng)口感染與呼吸系統(tǒng)感染的概率，削減醫(yī)療支出[34]。Bradly等[35]對肺癌患者進行術前預康復服務，將并發(fā)癥發(fā)生率從16%減少到9%，再住院發(fā)生率從14%減少到5%，每個患者節(jié)約成本244英鎊。因此，預康復有較好的療效及經濟效應，是改善患者功能狀態(tài)、節(jié)省家庭開支、減輕社會負擔的理想選擇。

3.3優(yōu)勢與局限性 本研究通過文獻計量學和可視化分析，深入了解國外關于預康復的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。這些結果為研究人員提供了該領域的領先國家、作者、機構、期刊和高被引文章等。有了這些信息，研究人員就有了獲取先進知識和未來發(fā)現(xiàn)的“主渠道”。另外，共現(xiàn)和聚類分析也對未來研究熱點和研究方向進行了詳細的可視化描述，為資助機構制定更加合理的投資計劃和醫(yī)療衛(wèi)生政策提供了依據(jù)。但是，其局限性是不可避免的：數(shù)據(jù)庫變異是文獻計量分析的局限性；文獻計量分析結果可能與現(xiàn)實研究條件存在差異，例如，一些最近發(fā)表的高質量論文可能因為被引用的頻率低而不被重視。

綜上所述，預康復策略已在不同手術領域(包括胸肺部手術、胃腸手術、泌尿外科手術、婦產科手術、肝膽外科手術)起著至關重要的作用，比如提高生命質量和更好的耐受后續(xù)治療如化療等，這個結果將繼續(xù)鼓勵科學家們進行探索。未來，隨著該領域的不斷深入，可以在預康復方案的具體內容及量化預康復方案的效果指標上進行統(tǒng)一化。