針刺對比西藥改善阿爾茨海默病患者認知功能障礙和精神行為癥狀的臨床研究現狀與分析＊

劉 珂，繆林清，蔣鷺蓮，趙麗萍，雒紫寓，池雯欣，朱翔宇＊＊

（1.北京中醫藥大學針灸推拿學院 北京100029；2.北京理工大學 北京100081）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種起病隱匿，呈進行性發展的神經系統退行性疾病[1]。近十幾年來，隨著人口老齡化加劇，患者逐年增多，AD已成為目前世界上致殘率高且負擔重的疾病之一[2]。臨床上，AD患者首先以記憶障礙的出現為主要癥狀，之后逐漸表現為認知障礙，進而導致患者精神行為方面的異常改變，以抑郁、睡眠障礙等為顯著癥狀，最終患者將會喪失日常生活能力，出現全面性癡呆[3]。故而，認知功能障礙（Cognitive Impairment，CI）與精神行為癥狀（Behavioral and Psychological Symptoms，BPS）是AD患者的兩種主要癥狀。目前臨床上，AD仍然以西藥為主要治療手段，但西藥治療效果有限，對病情只有延緩發展的作用；并且產生的副作用較大，易引發消化道等一系列不良反應。因此，國內外學者開始著力于AD非藥物治療方法的研究[4]。針刺療法作為非藥物療法中的一種，具有安全性高且依從性好的特點，越來越多的研究者也逐步開展了在針刺治療AD方面的臨床研究[5,6]。

目前大多數研究結果認為，針刺或針刺結合其他療法相比于單純西藥療法，對CI和BPS的改善效果更顯著[7]。如耿亞曉[8]等認為，針刺組CI的改善效果比藥物組顯著；王紅星[9]等認為，針刺結合藥物治療對于AD患者BPS的改善有顯著作用。但也有研究認為，針刺只能對AD患者CI和BPS部分因子起作用，如賈玉潔[10]、李忠仁[11]等人認為，針刺對于CI中的記憶力、計算力、時空定向力的提高有顯著作用，而對于其他因子作用較小不明顯；黨美麗[3]等人認為，針刺可明顯改善BPS中的偏執、妄想、抑郁焦慮等癥狀，而對于幻覺、攻擊行為、晝夜節律紊亂的改善效果不明確。分析其針刺治療結果不同的原因可能有二：一是不同研究的受試者病情嚴重程度不同；二是與研究所采納的AD患者類型、針刺方法、針刺選穴和治療時間等的差異有關。

所以，本文對針刺或針刺結合其他療法相比西藥改善AD患者CI和BPS的文獻進行總結，并從針刺方法、針刺選穴、治療時間以及針刺結果等方面進行了分析，旨在探討相比于西藥療法，針刺可以顯著治療AD患者CI和BPS的治療方案及適宜人群，從而指導臨床應用。

1 資料方法與結果匯總

1.1 檢索策略

計算機檢索中英文數據庫，中文數據庫包括：中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（重慶維普）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）；英文數據庫包括：PubMed，Embase，The Cochrane Library。

中文文獻采用以下檢索詞：“阿爾茲海默癥、阿爾茨海默病、早老性癡呆、阿爾茨海默氏病、阿爾茨海默氏癡呆、阿茲海默氏癥、阿茲海默癥、阿爾茨海默氏癥、Alzheimer disease”“針刺方法、針灸療法、針灸、針法、針刺、毫針、體針、手針、電針、頭針、溫針灸、火針、水針”和“臨床、臨床試驗、臨床研究、患者、受試者”。英文文獻檢索詞包括：Alzheimer disease，Alzheimer's Disease，Alzheimer Type Dementia，Alzheimer Syndrome，Alzheimer Dementia等34詞，Acupuncture，Acupuncture Therapy，Acupuncture-Therapy，Manual-acupuncture，Electroacupuncture，Scale-acupuncture，Needle等14詞，Clinical，Clinical Trial，Clinical Study。

檢索時間范圍：1996年1月1日－2020年8月10日。

1.2 納入標準

①研究類型為已發表的、具有完整實驗步驟的針灸治療AD臨床研究實驗；②研究對象為明確診斷的AD患者，不考慮性別、年齡、病情程度等因素；③實驗組干預措施：以穴位針刺治療為主（包括毫針、電針、頭針等），或者同時還包括穴位針刺結合其他療法（如藥物療法、穴位按摩、穴位貼敷等），并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區別；④對照組干預措施：以已批準西藥或臨床常用西藥治療為主，或者采用西藥結合其他非穴位針刺療法，如，中藥療法、認知功能訓練等；⑤研究目的是觀察針刺對于AD患者的CI以及BPS的治療療效；⑥研究的療效和評定標準為國內或國際公認療效評定標準。如：a.CI的療效和評定標準為：簡易智力狀態檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、阿爾茨海默病評估量表認知部分（ADAS-cog）、改良長谷川癡呆量表（HDS-R）、臨床癡呆評定表（CDR）；b.BPS的療效和評定標準為：簡明精神病評定量表（BPRS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、病理行為評分表（BAEHVE-AD）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、神經精神癥狀問卷（NPI）；c.ADL的療效和評定標準：日常生活能力量表（ADL量表）、日常生活能力評定量表（BI）、基礎性日常生活量表（BADL）、工具性日常生活量表（IADL）、功能活動問卷（FAQ）、個人和社會功能量表（PSP）；⑦可獲得全文。

1.3 排除標準

以下幾種情況的文獻將不被納入：①綜述及動物實驗研究類文獻；②血管性癡呆、梗死性癡呆及其他不符合AD診斷文獻；③研究干預措施不符合納入標準的文獻；④研究設計不符合納入標準的文獻；⑤每組樣本數少于17人的文獻，或實驗組與對照組受試者差距太大的文獻；⑥重復發表或內容相似的文獻；⑦實驗預方案。

1.4 數據的提取

對搜索到的文獻進行篩選、數據信息提取與數據庫的建立。提取的數據信息主要包括針刺治療CI、BPS和ADL的文獻發表數量、針刺方法、針刺選穴、治療時間以及針刺效果。

1.5 篩選流程與結果

根據檢索策略，在上述醫學數據庫中共檢索到中英文文獻1709篇，將文獻題錄導入NoteExpress軟件中，刪除重復題錄，通過閱讀標題和摘要，排除明顯無關文章，下載并閱讀文獻全文，按照擬定的文獻排除標準刪除無關文獻。最終納入文獻75篇[3,8-83]，其中含中文文獻70篇，英文文獻5篇（表1）。

2 針刺對比西藥改善AD功能障礙的研究總結與分析

2.1 認知功能障礙

CI是AD的早期癥狀也是主要癥狀，并且呈持續進行性、無緩解性智能衰退狀態，從而嚴重影響患者生活質量[12]。臨床上CI主要表現為知覺障礙（如視空間障礙、軀體構圖障礙、失認癥和失用癥等）和認知障礙（如注意障礙、記憶障礙、計算力障礙和執行力障礙等）[83]。由表1得，在篩選出的75篇研究中，有71篇從針刺方法、針刺選穴、治療時間3個方面，對針刺改善AD患者CI進行了研究。

表1 針刺治療AD認知功能障礙和精神行為癥狀等功能障礙研究匯總

續表

在針刺方法的選用上，有51篇采用毫針針刺療法，9篇采用電針療法，4篇采用頭針療法，2篇采用溫針灸療法，1篇采用火針療法。在不同針刺方法結合治療中，2篇采用了毫針與頭針結合療法，1篇采用了毫針與電針結合療法，1篇采用了毫針、電針與撳針結合療法。其中，毫針針刺療法可以證明實驗組相比對照組可以取得顯著效果的研究占72.5%，電針針刺治療實驗組有顯著效果占88.9%。實驗組利用頭針、溫針灸、火針或毫針結合其他針刺療法的所有研究，均取得了相比于藥物組的顯著治療效果。可見，臨床上對于AD患者CI的治療，仍然以毫針為主要治療手段，但電針、溫針灸和頭針針刺的治療效果十分顯著，毫針和其他針刺方法的結合治療也取得了有效成果。這些使用其他不同針刺方法的研究者認為，電針療法對AD認知的改善可能有一定持續效應[12]；頭針近治作用明顯，通過對腦血流、中樞、神經遞質、生化因素等的改善和影響，對AD患者的腦功能有顯著改善效果[47]；溫針灸結合了灸法的溫熱性刺激，對AD等慢性、虛損性疾病作用療效好[15,66]；火針補陽作用峻猛，可加快血流速度、改善局部營養，并且耗時少，治療間隔時間長，或為AD治療的理想療法[73]；穴位貼敷和撳針等，具有疼痛小、安全性高的特點，更適合老年患者[3,60,67]。因為本次研究利用毫針療法和電針療法等的文獻數量差距較大，選穴療程各有不同，所以導致在針刺治療CI中，毫針療法的顯著效果率較低，但也展現了電針、頭針、溫針灸和各種針刺方法結合療法的發展潛力，值得后續深入研究，使不同針刺方法得以更準確的比較。

在對71篇文獻的主穴進行統計分析后發現，百會穴使用頻次最高，達60次，其后依次為四神聰、足三里、神庭、太溪，這些穴位的選用頻次均達20次以上。百會、神庭為督脈穴，督脈入絡于腦；四神聰為經外奇穴。二者結合可督脈醒神，聰明益智。足三里為胃經之穴，該穴常用三陰交相配，二者臟腑同調，補益氣血；太溪是腎之原穴，通過補腎髓，充精血，可以從先天源頭來改善AD患者癥狀[84]。所以在針刺治療AD患者CI的選穴中，以刺激頭面部穴位為主，激活大腦功能；并通過其他肢體遠端穴位為AD患者補益脾腎、滋陰益腎。而在經絡的選擇上，多以督脈主，并依據不同患者病因和疾病發展過程，對于胃經、腎經、脾經等皆有所選。督脈為陽脈之海，而且與腦、脊、腎等聯系緊密，可以溫煦陽氣、調節氣血，有效改善AD患者功能疾病。再根據其他不同病癥，配合不同經絡，可以使AD患者CI的改善更顯著。

在治療時間上，實驗組比對照組出現顯著治療效果的研究，在10篇治療時間為4周的研究中到達3/4以上；在2篇治療時間為5周的研究中也得出同樣結論；在20篇治療時間為8周的研究中約達到了2/3；在24篇治療時間為12周的研究中同樣達到3/4以上；而在13篇治療時間達到16周、18周和24周的研究中，所有實驗組的治療效果均達到了顯著差異。并且黨美麗[3,50,52,61,76]等的研究中均發現，在針刺治療初期，針刺組的療效并不顯著；治療第2、第3或第6個月時，針刺組療效會顯著高于藥物組。以上研究結果表明，相比于西藥，針刺改善AD患者CI想要取得顯著效果，與治療療程有很大的關聯性，療程在達到16-24周時針刺效果最好。

在針刺效果上，71篇研究中，有57篇在結果中認為，實驗組的CI治療效果，相比于藥物組有顯著性差異。在表2詳細記錄CI不同因子的5篇文獻中發現，相比于其他因子，實驗組記憶能力、計算能力、時空定向力和注意力的得分比藥物組有更顯著的上升。其中，4篇研究表明，針刺之后，實驗組的記憶力相比于藥物組具有顯著提升；有3篇研究表明，針刺之后，實驗組的計算力相比于藥物組有顯著提升；分別有2篇研究表明，針刺之后，實驗組的時空定向力和注意力相比于藥物組有顯著提升。而常識、識記能力與執行能力的針刺改善作用不明顯。根據目前AD的分期標準[85]，可以發現針刺可以顯著改善的記憶能力、計算能力、時空定向力和注意力障礙均為輕中度AD患者主要癥狀，而針刺效果不明顯的因子多為重度AD患者癥狀。并且在明確規定了患者類型輕度認知障礙（MCI）和輕中度AD患者的研究中，針刺顯著有效率會明顯上升[86]。因此，針刺的盡早介入可能會對AD患者的治療和延緩其發展進程，有著至關重要的影響作用。

表2 藥物組與針刺組改善認知功能障礙各因子的差異性（P值）研究匯總

2.2 精神行為癥狀

BPS是AD患者以精神行為改變為主要表現，出現偏執與妄想觀念、行為紊亂、情感障礙、焦慮和恐懼、幻覺、攻擊行為和晝夜紊亂等癥狀，是非CI的另一類嚴重臨床癥狀[87]。由表1得，在檢索出的75篇文獻中，有9篇從針刺方法、針刺選穴、治療時間三方面對針刺改善BPS進行了研究。

在針刺方法的選用上，有7篇毫針療法，2篇頭針療法。其中，頭針療法的全部研究均可證明實驗組相比于藥物組可以取得顯著效果；在采用毫針療法的研究中只有1篇沒有證明針刺的有效性，可能與其針刺主穴無百會穴有關[81]?？梢?，毫針療法仍為治療AD患者BPS的主要療法；頭針療法可以使實驗組AD患者抑郁癥狀（抑郁癥狀為典型的情感功能障礙）[76,78]的改善比藥物組起效更快、改善效果更好。但目前沒有利用電針治療AD患者BPS的有效研究，在一個小樣本[88]的電針治療AD患者研究中，雖無法證明電針合并藥物治療可以取得比單獨藥物治療更好的療效，但仍然發現電針結合藥物治療，不僅可以較好地改善AD的各種精神癥狀，還起效快并且持久，同時還能減輕或避免奮乃靜的錐體外系副反應，值得進一步對電針的研究應用。

在對9篇文獻的主穴進行統計分析后發現，有6篇研究選取百會穴（或頂區）作為主治穴位，其次四神聰為5次，神門、神庭、足三里均為4次。因此，對于AD患者BPS的針刺取穴，以在頭面部的局部取穴為主，并配以心經腧穴主治神志病。而背部的膀胱經和華佗夾脊穴也多為作用點，這可能與刺激中樞神經周圍從而改善患者BPS有關。由于頭部、腦部和脊髓兩側均為中樞神經分布部位，是思維活動的物質基礎[87]，所以現代研究大多數通過對于其局部的針刺治療，可以獲得顯著效果。而古人多持“心主神明”的觀點，如《內經》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”所以古人多采用心經的穴位治療神志病。由于目前對AD患者BPS的研究較少，選穴經驗和依據不充分、比較單一，所以很難比較兩種理論指導下的辯證選穴孰優孰劣[87]。目前臨床上將兩種方法共同配合使用，可能會取得較好治療BPS的效果。

在治療時間上，2篇療程為4周的研究和5篇療程為8周的研究中，都證明實驗組可以顯著改善AD患者的BPS。在2篇治療療程達到12周的研究中，1篇達到了實驗組有效顯著的效果，另1篇雖然實驗剛結束后，實驗組相比藥物組的量表評分改善略低，沒有顯著性差異，但通過之后3個月的隨訪觀察發現，實驗組和藥物組的評分均有上升，但藥物組已超過基線分數，而實驗組依然低于基線[81]。因此，針刺改善AD患者的BPS，相比于藥物組可以在短時間就取得顯著效果，療程達到8-12周即可出現明顯效果。

由表3可得，從治療效果上來看，9篇研究中，有7篇研究結果認為：針刺治療AD患者BPS，相比藥物組可以取得顯著效果。從研究方向來看，有2篇文獻進行了分因子研究，有4篇文獻是單獨對于抑郁和睡眠癥狀的研究，有3篇文章沒有進行分因子研究。在2篇分因子研究中發現，針刺相比藥物，在對于患者在偏執和妄想、行為紊亂、情感障礙、焦慮和恐懼四類癥狀改善明顯（P<0.001）；而對于幻覺、攻擊行為和晝夜節律紊亂，這3類BPS的改善作用不明確。這與應堅通過針刺治療30例AD患者，對比治療前后的BPS改善程度，得出的結論相同[87]。

表3 藥物組與針刺組改善精神行為癥狀各因子的差異性（P值）研究匯總

通常偏執、抑郁、焦慮等為AD患者患病早期出現的癥狀，也是AD患病的重要危險因素[2]，而幻覺、攻擊行為、晝夜節律紊亂是重度AD患者的常見癥狀。研究表明[40]，在相同針刺治療情況下，輕中度的AD患者的功能改善效果相比于重度AD患者具有顯著性差異。以上研究提示，針刺對于AD患者BPS的早期治療有著很好的療效。

而對于患者的幻覺和攻擊行為的改善不明顯的現象，可能與研究中病人多為心肝陰虛證，極易化火相關。黨美麗[3]等試驗時正值夏季，有補泄不慎的可能；而王紅星[9]在冬季11月份對AD患者進行針刺結合穴位按摩、藥枕等治療方法的研究中，在各因子方面都得到了顯著改善。以此提示，針刺治療想要獲得顯著于藥物組的治療效果，與時節的選擇也有著密不可分的聯系。

最后對于針刺治療AD患者晝夜節律紊亂效果不明顯的情況，張力等[29,77]單獨對AD患者的睡眠障礙進行針刺治療研究，發現從患者的入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、主觀睡眠質量、催眠藥物應用、睡眠障礙和日間功能等7個睡眠質量的影響指標共同來看，針刺治療仍然具有改善AD患者睡眠功能障礙的作用。而且李蘇毅[77]表示，睡眠質量與AD的其他癥狀息息相關，睡眠障礙的加重可以使AD患者的CI和BPS等癥狀方面進一步惡化。所以在針刺對于AD的BPS的治療中，也要注意對患者睡眠質量的關注。

2.3 日常生活能力障礙

AD患者日常生活能力（Ability of Daily Living,ADL）障礙多是由于患者的CI和BPS共同造成的，常出現于重度AD患者。這些患者失去了自己獨立生活的能力，造成嚴重的社會負擔。從而在AD患者的治療中,也要注重對患者ADL的評定和改善，以達到提高患者ADL的目的。在75篇文獻中，只有2篇[30,31]單獨對患者的ADL做了研究；其他研究中，ADL的評定只作為附屬研究出現，沒有詳細記錄其各因子的改善狀況。并且多數研究與CI研究相重合，所以本次沒有單獨對ADL進行研究。

但總體研究結果顯示，治療時間越長、使用綜合療法的病人，治療效果越好。因為ADL是建立在精神行為能力正常和認知功能正常的基礎上，若病人學習能力低下，并伴有情緒障礙，再加上沒有給予患者足夠的生活能力的康復訓練，針刺改善患者的ADL將會比較困難。在婁艷芳等[9,30]的研究中發現，當藥物治療、針刺治療、穴位貼敷和認知訓練或穴位按摩、刮痧、藥枕療法等多種療法綜合治療時，患者ADL的治療效果有顯著提升。

3 討論與展望

本文收集近25年針刺相比西藥治療AD患者CI和BPS的臨床研究文獻，發現針刺效果與針刺方法、針刺取穴及治療時間的選擇均密切相關，若要達到較藥物治療更顯著的治療效果，需要從各方面加以關注。

在針刺方法選用方面，不同針刺方法對于不同癥狀獲得的顯著效果不同。如，電針療法對于CI的改善更有效，而毫針和頭針療法對于BPS的改善效果更顯著。其原因可能為：電針刺激量相對較大，容易引發機體興奮，從而對于需要激發身體機能以CI為主要癥狀的AD患者治療效果較好；而對于BPS嚴重的患者，電針則容易導致其情緒激動，加重病情發展等后果。

在針刺取穴方面，以患者局部病位、根本病因、病程發展狀況和主要病癥相結合來取穴，才能使針刺組獲得比藥物組更顯著的效果。大部分AD患者都屬本虛標實之證[84]，在治療CI時，主穴以醒腦、補腎健脾胃為主；而在BPS的治療中，加入了更多心經的穴位來調達情志，以期達到更好的治療效果。

在治療時間方面，在已有文獻中從針刺對AD患者癥狀的總體作用來看，針刺治療時間越長，針刺的效果越好。這可能與機體應答針刺效應的時間長短有關，針刺療程越長，機體對于針刺應答效應越明顯。從針刺對不同癥狀為主的AD患者的治療效果來看，以BPS為主要癥狀的AD患者比以CI為主要癥狀的AD患者的達到顯著有效的治療時間短。在治療CI的研究中，最佳的治療時間為16-24周；在治療BPS的研究中，8-12周時，即可出現顯著治療效果。但由于目前對于AD患者BPS的研究文獻數量較少，且對于AD患者CI和BPS的發病機制的還沒有確切的定論，所以現階段無法證明針刺對于BPS在短時間更有效的這一結果的準確性。

從針刺對CI和BPS顯著改善因子來看，針刺對于輕中度的AD患者癥狀均表現出顯著治療效果，而對于重度AD患者癥狀治療效果較差。其原因可能是輕度AD患者以正氣虛為主要證候；隨著病情進展到中度AD，痰濁、火熱、血淤的證候比例明顯上升；當疾病進展到重度AD時，虛極、毒盛的證候明顯高于其他兩組，病情呈現極端復雜多變的情況[89]。所以針刺對輕中度AD患者有尤為明顯的治療效果，值得在臨床上推廣。

此外，研究發現，針藥結合治療會獲得比單純針刺或單純西藥治療更顯著的效果，并且副作用更少。在納入的75篇研究中，實驗組為針刺結合藥物治療的研究有54篇，其中有88.9%的研究證明實驗組效果顯著高于藥物組；單純針刺組與藥物組相比較的研究有17篇，但其中只有70.6%的研究證明針刺效果顯著高于藥物組；剩余4篇對單純西藥、單純針刺和針藥結合療法均設立組別，進行對照實驗后，發現針刺結合中藥治療與單純西藥治療效果相近，或者是高于西藥療效，而當針刺結合西藥治療時，治療效果有顯著性差異。并且李忠仁[11]研究發現，西藥組對AD患者CI中近記憶力的改善，比針刺結合中藥組、針刺組、中藥組的治療效果更明顯，且有顯著性差異（P<0.05，P<0.01，P<0.001）。因此，在AD患者的治療中，針刺不能全面替代藥物治療。同時李忠仁發現，針刺組對于AD患者時空定向力和計算能力的改善，在所有組中治療效果最顯著。在歐陽頎[88]的研究中發現，電針結合藥物治療，可以更好、更快并且持久地改善AD的各種精神癥狀，同時還能減輕或避免西藥產生的錐體外系反應。其原因可能為，針刺與藥物結合治療時，藥物能改善AD患者癥狀，并延長AD患者的癥狀緩解作用；從而可以充分發揮針刺對機體良性調整作用，激發機體抗病、抗氧化能力以及減少藥物引起的毒副作用[11]。由此可以認為，針刺與中藥結合可以適當代替西藥療法，以減少西藥不良反應[39]；針刺與西藥結合可以對AD患者各種癥狀均加以改善，來得到比單純針刺和單純西藥治療更顯著的效果。

目前，由于其他各種非藥物AD療法具有治療效果良好、無毒副作用等特點，逐漸成為人們研究的焦點。如王艷利用非傳統針刺方法——顱針結合藥物治療，沿病變部位的顱縫進行針刺后，20天后就對AD患者的CI起到了顯著治療效果[90]。一些研究發現，音樂療法可以有效減少患者的BPS和激越行為，從而對身心健康的恢復有促進作用[91-93]；在部分研究也證明了認知行為功能與運動的相關性[94]。并且近年許多采用其他非藥物療法配合針刺治療AD患者的研究，也取得了很好的治療效果。如，張衛[95]在針刺與書法的對比治療AD的研究中，發現書法組的計算能力相比針刺組顯著提高；婁艷芳[30]在研究中將西藥、中藥、針刺、穴位貼敷、認知功能訓練綜合使用，使得對AD患者的治療有效率達到了93.33%。但其他非藥物療法治療AD仍在探索階段，治療體系尚未成熟，仍需要繼續深入研究[94]?？偠灾瑢⑨槾摊煼ㄅc藥物、其他興趣療法或現代康復療法等有效結合起來的綜合療法，可能是未來治療AD患者CI和BPS的發展趨勢。