惠民保2.0時代迎新軍

謝瑋

要問最近哪款保險最火，當屬“北京普惠健康保”。

最近，不少北京市民在打開抖音、微信等APP時，都看到了有關“北京普惠健康保”的消息。消息稱，北京基本醫保參保人一年僅需支付195元，就能獲得醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障。

自7月26 日上線以來，因投保不限年齡、戶籍、職業，既往癥病史可保可賠，還有著北京市醫保局、北京市金融局的“背書”，“北京普惠健康保”迅速火爆“出圈”，受到不少消費者的青睞。

官方數據顯示，截至8月11日，“北京普惠健康保”參保人數已突破110萬。

“北京普惠健康保”為什么定價這么便宜？是不是真的物有所值？“父母都有高血壓糖尿病，也能參保嗎？”萬一生病了能賠多少錢？

老少同價，既往癥人群也能投保

“北京普惠健康保”是專為北京醫保參保人定制，緊密銜接基本醫療保險的一款普惠商業健康醫療保險產品。

官方介紹顯示，“北京普惠健康保”旨在進一步提高廣大北京醫保參保人員抗大病風險能力，是北京多層次醫療保障體系的重要組成部分。該產品由北京市醫療保障局、北京市金融監管局共同指導，由北京銀保監局負責監督。

據介紹，“北京普惠健康保”具備四大特色：

一是北京市基本醫保參保人專屬。“北京普惠健康保”面向全體北京市基本醫保參保人，不限年齡、不限戶籍、不限職業、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業、既往癥人群均可投保。

二是自付自費均可報。“北京普惠健康保”涵蓋醫保報銷范圍內外，門診住院保障全面。

三是百種高額海內外特藥。包括25種國內特藥和75種海外特藥，患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創新藥。

四是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統疾病的五類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現“可投保、可理賠”。

“北京普惠健康保”保額共計300萬元，除基本醫療保險目錄內高額個人自付醫療費用（保額100萬元）外，還有基本醫療保險目錄外住院自費費用（保額100萬元）和高額特定藥品費用（包括國內特藥保額50萬元，國外特藥保額為50萬元，合計保額100萬元）。

“北京普惠健康保”的投保時間為2021年7月26日— 2021年9月30日，保單統一在2022年1月1日生效，保障期為一年。

北京醫保參保人可通過官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線投保，也可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人保、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司渠道投保。

值得一提的是，中央公費醫療人員也可以參加“北京普惠健康保”，但要由所在單位，通過“北京普惠健康保”公眾號進行集體投保。

萬一生病了，能理賠多少錢？?

與其他商業保險相比，“北京普惠健康保”最大的特點是健康人群和五類特定既往癥人群可以投保并理賠。也就是說，如果在投保前已經患有如惡性腫瘤 、冠心病、糖尿病等重大疾病，仍然可以投保，并且可以理賠。

有輿論認為，“北京普惠健康保”的免賠額很高，普通疾病根本達不到。這是真的嗎？

免賠額是指商業保險產品報銷的起付線。也就是說，被保險人的醫療費用只有超過一定額度，保險公司才啟動理賠。

根據產品說明，“北京普惠健康保”分為醫保內責任，即醫保內門診和住院醫療費用，保障方案與基本醫保的大病政策銜接，以北京市當年大病醫療保障起付標準作為免賠額（以2020年為例：城鎮職工為3.95萬元，城鄉居民為3.04萬元，如北京市大病醫療保險起付標準政策調整，則醫保內責任免賠額也相應調整）;醫保外責任，即醫保外住院醫療費用的自費部分，免賠2萬元（特定既往癥人群免賠4萬元）;特藥責任，即國內醫院門診處方和海南定點醫療機構購買的特殊藥品費用賠付保障，免賠額分別為2萬元。

那么，萬一生病了，能理賠多少錢？

平安產險北京分公司副總經理劉晟陽對此進行了舉例說明。

老王（化名）是北京醫保參保人員，在投保“北京普惠健康保”時為健康人群，但不幸承保期間罹患了惡性腫瘤。其后老王住院治療，整體治療費用是85.2萬元。其中門診費用是4.2萬元，還剩81萬元。從醫療保障報銷角度來看，首先會啟動基本醫療，其次是大病醫保，然后啟動商業補充醫療保險。如果沒有購買商業補充醫療保險，那么剩余的治療費用就需要自行承擔。

具體而言，通過基本醫療保險報銷25.45萬元，通過大病醫保報銷25.41萬元，自己還需要承擔34.34萬元。而如果老王購買了“北京普惠健康保”，那么他還可以獲得約21.67萬元的賠付。這樣一來，他自付的比例就降低了63%。

此外，老王還可以選擇100種海內外特藥。如果老王選擇適應的海外特效藥品，需要自行承擔費用55.62萬元，而有了“北京普惠健康保”保單，則可以賠償32.17萬元，自付比例同樣能夠降低60%。

值得一提的是，雖然特定藥品保障是大多數商業保險也包含的內容，不過“北京普惠健康保”對特藥的保障較好。據介紹，該產品保障涵蓋的100種海內外特藥主要針對本市參保群眾高發腫瘤病種，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治療1至4期用藥。

為啥這么便宜？

聽起來如此全面的一款產品，它的定價為什么會這么便宜？

對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍向《中國經濟周刊》記者分析指出，北京普惠健康保險便宜其一是因為有社會醫療保險墊底，這個最重要;其二是薄利多銷，參加者眾多就可以利用保險“千家萬戶保一家”的保險機制，每個投保人交納少量的保費就可以覆蓋少量被保險人理賠的高額費用;其三是逆向選擇比較弱，與一般的商業健康保險生病概率較高或者已經生病的人才愿意來投保不同，價格低廉的普惠健康險的購買者大多是健康的人或者非常重視健康的人，賠付率因此要比一般健康險低很多，這就拉低了費率;其四是北京普惠健康保險是政府指導下由社保部門和五大商業保險公司合作的產物，信息通暢，制度完善，相互配合，可以有效地化解道德風險。

亦有保險專業人士向《中國經濟周刊》記者介紹，“北京普惠健康保”定價為195元是建立在精算結論的基礎之上的，保障該產品能夠可持續運營。

不過他亦提醒，“北京普惠健康保”的免賠額是年度累計，而不是按照單次住院計算。如果參保人在一個保單年度多次發生門診或住院治療，免賠額按保單年度累計計算。

那么，會不會在理賠時又存在諸多障礙？

“理賠條件都在投保的時候確定了，基本不會出現保險公司惡意拒賠的情況，但個別的理賠糾紛肯定會有，目前的政府監管（如投訴）和法律解決途徑都是有效的。”王國軍直言，“都是要臉的大公司，在眾目睽睽之下，保險公司的理賠服務不會差。”

他進一步分析指出，醫保局力推普惠健康保，其邏輯主要在于提高健康保障水平，發展醫保第三支柱，利用商業保險機制解決社會醫療保險保障不足的問題。

與所有城市普惠保險一樣，“北京普惠健康保”也沒有公布續保事宜，只能是今年先投保，保障2022年全年。具體續保事宜還要等待官方的進一步消息。

未來，“北京普惠健康保”能夠一直保持195元的低價嗎？

北京市醫療保障局待遇保障處處長楊菁介紹，在這方面醫保局給予政策和精算數據的支持，應該說這個價格按照現在精算的結論來說，在未來一段時間可以持續。

楊菁表示，從普惠利民的角度，希望產品對老百姓能夠起到真真實實的保障，同時在產品盈利方面，市醫保局也要求動態進行調整，如果盈利過高，將相應提高老百姓的保障水平。