團隊式延續性護理聯合神經肌肉電刺激在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用

高雅 霍娟娟 劉麗爽 申麗霞 武丹

吞咽障礙是腦梗死患者疾病發作后常見并發癥，在腦梗死患者合并癥中占較大比重[1]。通常情況下，腦梗死后吞咽障礙可在發病后7 d內消失，但也有約20%的患者發病后未改善[2]。吞咽障礙對腦梗死患者會造成脫水、誤吸，增加氣道阻塞、營養不良等并發癥風險，嚴重者甚至導致窒息死亡[3]。因此，及時治療及合理干預對腦梗死后吞咽障礙患者預后改善較為重要。目前，吞咽障礙患者治療方法較多，其中，神經肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation，NMES)可刺激神經，強化肌肉，從而促進運動恢復[4,5]。但是，腦梗死后吞咽障礙患者治療時間較長，出院后多需要持續進行康復訓練，故護理干預也尤為關鍵。團隊式延續性護理具有科學性、規范性，通過團隊的形式，使患者得到有效護理[6]。本研究重點分析團隊式延續性護理聯合NMES在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用效果，以指導未來腦梗死后吞咽障礙患者合理護理方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年9月我院神經康復中心接受NMES治療的腦梗死后吞咽障礙患者80例作為研究對象，隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組：男25例，女15例；年齡48～73歲，平均年齡(58.76±5.23)歲；體重指數18.12～25.98 kg/m2，平均(22.12±0.42)kg/m2；吞咽障礙病程12～45 d，平均(23.43±2.21)d；吞咽功能Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級10例，Ⅴ級14例。觀察組：男23例，女17例；年齡46～72歲，平均年齡(59.12±5.44)歲；體重指數18.09～25.46 kg/m2，平均(21.97±0.43)kg/m2；吞咽障礙病程10～48 d，平均(23.76±2.19)d；吞咽功能Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級8例，Ⅴ級13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。研究的實施獲得醫院倫理委員會批準。患者與家屬對此次研究知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中腦梗死診斷標準，并經頭部CT、核磁共振確診；②吞咽造影檢查(VFSS)出現不同程度的殘留滲漏及誤吸；③首次出現吞咽障礙；④接受NMES治療；⑤生命體征平穩；⑥意識清晰。

1.2.2 排除標準：①既往有咽喉、口腔疾病者；②合并食管癌、頸部腫瘤等疾病；③合并認知障礙或精神障礙等可能影響檢查、治療、干預順利進行的患者；④對電極片過敏者；⑤既往植入心臟起搏器者；⑥合并重要臟器衰竭者。

1.3 方法 患者均接受NMES治療，在此基礎上對照組接受常規護理，觀察組接受團隊式延續性護理。均連續干預8周。

1.3.1 NMES治療:應用美國Vitalstim型電刺激儀實施電刺激治療，設置為雙向方形波，調節波寬至700 ms，調節刺激強度至0～25 mA，調節電刺激頻率至30～80 Hz。2個電極片分別放于患者兩側舌骨肌運動點，另外2個電極片分別放于兩側頦舌骨肌運動點，實施電刺激治療的過程中指導患者做正確的吞咽動作，30 min/次，1次/d，5次/周，治療8周。

1.3.2 常規護理:出院前對患者進行口頭宣教，告知患者吞咽障礙的發病機制，使患者明確出院后康復措施的作用與方法，發放健康手冊。幫助患者制定合理的康復與飲食計劃，囑咐患者保持良好的生活習慣，促進患者恢復。出院后進行常規的電話隨訪，詢問患者病情和恢復情況、身體狀況，提醒患者門診復診。

1.3.3 團隊式延續性護理:①組建團隊，劃分團隊的工作由科室主任和護士長完成，即根據專業能力、知識水平、經驗來劃分護士，包括1位專家和經驗豐富護士、成長期護士各兩位，組建一個分層團隊小組，每個團隊對應8例患者，共5個團隊組成延續性護理干預小組。②制定延續性護理方案，護理團隊在患者出院前與患者及家屬溝通，發放延續性護理方案相關手冊。與患者及家屬共同落實護理計劃細節，包括康復訓練地點、隨訪時間等。康復訓練，2次/周，1 h/次，共進行8周。③對微信溝通平臺進行管理，出院前指導患者使用微信平臺，評估患者的健康知識水平，根據患者對微信平臺推送內容的閱讀、理解情況調整推送內容。主管醫師收集并整理健康內容，組長進行審核，并指導護士通過文字、圖片、視頻等形式進行微信平臺推送，內容關于吞咽訓練、飲食指導等，3次/周。護理團隊通過微信平臺詢問患者康復訓練情況、用藥情況和飲食、生活情況，及時糾正。④實施延續性護理方案：a第1周，由團隊護理小組組長向團隊內患者和護理人員講解延續性護理的作用，共同商定護理計劃，包括時間、方式等。每組一對一進行康復指導，結合康復手冊，先對體位、坐姿訓練、床上活動、吞咽練習進行示范，再進行指導和糾正。集中進行心理干預，對患者進行積極的暗示，通過良好的溝通技巧爭取獲得患者家屬的支持。b第2～4周，進行相應的吞咽訓練，包括舌鍛煉、進食訓練。舌鍛煉要求患者伸出舌頭，患者將舌尖舌根抬高，充分伸展舌部，護理人員可通過紗布保護舌尖并向4個方向幫助患者伸展舌部。吞咽訓練時使用冰凍棉棒帶冰水對軟腭、舌根、咽喉壁等部位進行刺激，患者配合進行吞咽動作。進食訓練時患者坐位，放松，前傾約20°，前屈頸部，家屬在護理人員指導下進行喂食，需要從健側喂食，先將食物置于舌根，再指導患者吞咽，從流質軟食開始逐漸過渡到普通食物。c第5～8周，患者在護理人員指導下進行舌鍛煉、吞咽訓練，護理人員及時糾正訓練期間出現的問題。⑤延續護理期間注意事項：護理人員應進行不定時的跟蹤隨訪，給予患者和家屬相應的心理干預和健康指導。收集患者及家屬在延續護理期間遇到的問題，針對問題給出解答或進行處理。對患者常遇到的誤吸、嗆咳等并發癥進行說明，指導患者家屬陪護，教會家屬如何預防誤吸，繼而避免吸入性肺炎的發生。

1.4 評價指標 連續干預8周評估效果：(1)吞咽功能：干預8周，通過洼田飲水試驗評估，受測者取坐位，喝溫開水30 ml，Ⅰ級：順利咽下；Ⅱ級：分2次咽下，未出現嗆咳；Ⅲ級：1次咽下，出現嗆咳；Ⅳ級：分2次咽下，出現嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法咽下。(2)舌骨喉復合體動度：分別于干預前、干預8周，應用Adobe Premier Pro對記錄的影像進行數字化，應用ImageJ截取吞咽開始到最大移位時舌骨喉復合體的運動幅度，即甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移。③生活質量：分別于干預前、干預4周、干預8周，應用吞咽障礙患者生活質量量表(The Eating Disorders Quality of Life，EDQoL)[8]評估,包括生理/學習、生理/認知、心理、經濟等功能，共25個條目，每個條目按照五級評分法，評為1～5分，總分25～125分，評分越低表示生活質量越高。

2 結果

2.1 2組患者吞咽功能比較 干預8周，觀察組吞咽功能優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預8周吞咽功能比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者舌骨喉復合體動度比較 干預前，2組患者的甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預8周，2組患者的甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移和舌骨上移均增大，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舌骨喉復合體動度比較

2.3 2組患者生活質量EDQoL評分比較 隨著干預時間的延長，2組EDQoL評分均較干預前逐漸降低，且觀察組干預4周、8周時EDQoL評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質量EDQoL評分比較 n=40,分,

3 討論

腦梗死患者發病后相當一部分患者會并發不同程度的吞咽障礙，發生率較高[9]。吞咽障礙對腦梗死患者影響較大，常造成患者在食物從口腔進入胃部的過程中出現嗆咳、誤吸[10]。

吞咽障礙治療方式較多，包括針灸、吞咽訓練、NMES等，均有一定治療效果。其中，NMES逐漸在腦梗死后吞咽障礙治療領域內獲得廣泛應用，獲益理想[11]。由于吞咽障礙患者治療時間較長，常規的護理方式并不能滿足患者需求。而延續性護理可為患者提供出院后的功能鍛煉與指導，使患者在院外也可接受有效的護理[12]。團隊式延續性護理是一種新型護理方式，強調醫生、護士、患者、家屬多方共同參與，可加強患者對醫生與護士的信任，調動患者配合治療及其他干預的積極性[13]。本研究結果顯示，干預8周，觀察組吞咽功能優于對照組，2組甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度均增大，且觀察組高于對照組。說明相較于常規護理，聯合團隊式延續性護理可以促進NMES治療的吞咽障礙患者吞咽功能的改善，利于促進舌骨喉復合體動度的恢復。分析原因為：(1)NMES治療效果確切，NMES通過對外周神經的刺激，激活感覺通路，引起肌肉收縮，達到恢復運動控制功能的作用，從而改善吞咽障礙，提升吞咽功能[14]。(2)舌骨下肌群與皮膚表面靠近，且面積較大，NMES可通過電刺激的作用，促使舌骨喉復合體向下，繼而恢復舌骨喉復合體動度[15]。而在此基礎上聯合團隊式延續性護理在第 2～4周對患者進行舌鍛煉、吞咽訓練和進食訓練，在第5～8周指導和監督患者自行進行鍛煉，使患者在出院后仍可獲得指導，繼而更利于促進患者吞咽功能的恢復[16]。而且，團隊式延續性護理可以使患者學會正確的進食方法、體位和正確的吞咽訓練，促使患者掌握正確的鍛煉方法，利于舌骨喉復合體動度恢復，在刺激治療基礎上進一步促進吞咽功能的改善[17]。

此外，本研究還對比了兩種護理方法下患者不同時點的生活質量變化情況，結果顯示隨著干預的進展，2組EDQoL評分逐漸降低，且觀察組干預4周、干預8周的EDQoL評分均低于對照組，說明，團隊式延續性護理更利于促進腦梗死后吞咽障礙患者生活質量的提升。分析原因：團隊式延續性護理不僅延續了院外康復護理，使患者得到系統而全面的指導，利于患者在院外掌握正確的鍛煉方法，達到不亞于院內護理的鍛煉效果，繼而更利于促進吞咽障礙的改善，從而促患者生活質量提升[18]。而且，團隊式延續性護理可以通過微信平臺、電話隨訪、不定時的跟蹤隨訪等措施，為護患之間提供更為緊密的交流，更利于醫護工作者了解患者具體情況并及時發現延續性護理期間發生的問題，并方案作出針對性的調整，這將有助于患者獲得更優質的護理方案，故而生活質量改善更為明顯[19]。另外，團隊式延續性護理還在對患者給予用藥、鍛煉等方面的指導外，對常見并發癥的相關知識也進行了普及，且網絡平臺溝通便利，不僅利于預防并發癥，而且使患者可以及時發現并處理并發癥，減輕患者痛苦，從而提升生活質量[20-22]。

綜上所述，在NMES治療的基礎上，為腦梗死后吞咽障礙患者實施團隊式延續性護理，更利于改善患者的吞咽功能，提升舌骨喉復合體動度，從而提高患者的生活質量。