初探三消分類法在二甲雙胍臨床應用中的意義

劉金星

(嘉應學院醫學院附屬醫院,廣東 梅州514000)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)的主要發病機制是胰島素抵抗,主要表現為糖脂代謝紊亂,可導致多種并發癥的產生,嚴重威脅人類健康,因此及時防治T2DM具有重要的意義。目前中醫多將T2DM歸于消渴病,采用臟腑辨證與氣血辨證分型治療。早在《黃帝內經》中就有“消癉”“脾癉”“肺消”“消渴”等記載,如《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者,善病消癉。”《靈素節注類篇》論述了“或有飲食及酒色所傷,而成消癉者”的病因。《證治準繩·消癉》對消渴做了系統總結,并規范了三消的臨床分類,即“渴而多飲為上消,消谷善饑為中消,渴而便數有膏為下消”。因此,三消分類法值得在臨床中應用。近年來,許多醫師將西藥引入中醫治療體系治療消渴病,收到較好的臨床療效,因此本研究運用中醫三消法對T2DM進行分類,用二甲雙胍進行治療,探索三消分類法在二甲雙胍臨床應用中的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年4月在嘉應學院醫學院附屬醫院門診就醫的初發T2DM患者54例,根據中醫辨證理論,采用三消法分為上消組、中消組、下消組,每組18例。上消組男9例,女9例,平均年齡(58.83±12.81)歲,平均病程(5.09±1.6)個月。中消組男10例,女8例,平均年齡(57.61±23.35)歲,平均病程(5.11±1.3)個月。下消組男8例,女10例,平均年齡(58.50±11.14)歲,平均病程(5.02±1.5)個月。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》：在典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降)基礎上,滿足靜脈血漿隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或者葡糖糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L[1]。②消渴病中醫診斷依據及中醫三消分型參考《中醫內科學》：以多飲為主,舌紅,苔薄黃,脈洪數,為上消；以多食易饑、消瘦為主,苔黃,脈滑實有力,為中消；以多尿為主,舌紅,苔少,脈細數,為下消[2]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準的初發病患者；經過控制飲食及運動療法1個月后,FBG為7.0～11.1 mmol/L,和/或PBG＞10.0 mmol/L,Hb A1c＜9.0%；年齡18～65歲；自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 存在嚴重內外科疾病,影響飲食、運動者；存在二甲雙胍禁忌證者；已啟動高血糖藥物治療者。

1.5 剔除標準 治療期間對二甲雙胍不耐受者；治療期間出現嚴重內外科疾病,需調整降糖方案者；未規律用藥,自行中斷治療者。

2 治療方法

3組患者在規律飲食及合理運動的基礎上,均給予鹽酸二甲雙胍腸溶片治療。鹽酸二甲雙胍腸溶片(貴州圣濟堂制藥有限公司,國藥準字H52020955)口服,每次0.5 g,每日3次,治療1個月。治療期間囑患者間斷檢測FBG及餐后2 h血糖(2 h PG)水平,若出現嚴重的胃腸道反應及血糖升高明顯,及時復診。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫證候積分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病癥狀分級量表內容評定[3]。對口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、夜尿頻多按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分。②血糖變化情況：分別在治療前及治療后4周檢測FBG、2 h PG、糖化血紅蛋白(Hb A1c)水平。

3.2 療效評定標準 依據中醫證候積分變化情況評定,采用尼莫地平法計算,即中醫證候積分改善率＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～＜90%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少30%～＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足＜30%。總有效率＝(臨床治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫證候積分比較 治療前,3組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組患者中醫證候積分均低于治療前(P＜0.05),但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組2型糖尿病患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

表1 3組2型糖尿病患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分上消組 18 5.00±1.53 1.94±0.23△中消組 18 5.06±1.63 1.89±0.21△下消組 18 5.33±1.46 1.96±0.24△

(2)FBG、2 h PG、Hb A1c水平比較 治療前,3組患者FBG、2 h PG、Hb A1c水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組患者FBG、2 h PG、Hb A1c水平均低于治療前(P＜0.05),且中消組上述指標低于其余兩組(P＜0.05),但上消組與下消組上述指標改善情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組2型糖尿病患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

表2 3組2型糖尿病患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與其余兩組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 FBG(mmol/L)2 h PG(mmol/L) Hb A1c(%)上消組 18 治療前 8.55±1.11 12.20±1.67 8.95±1.38治療后 7.59±1.04△ 8.48±1.21△ 7.81±1.19△中消組 18 治療前 8.68±1.06 12.60±1.88 8.86±1.29治療后 6.83±1.08△▲ 7.43±1.16△▲ 6.66±1.01△▲下消組 18 治療前 8.75±1.15 12.40±1.89 8.91±1.30治療后 7.66±1.09△ 8.50±1.13△ 7.73±1.04△

(3)臨床療效比較 上消組、中消組總有效率明顯高于下消組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組2型糖尿病患者臨床療效比較

4 討論

隨著現代人生活方式的改變,糖尿病發病率日益升高,目前我國糖尿病患病率達10.4%[4],因此盡早診斷、治療糖尿病,預防其并發癥的發生發展十分重要。西醫認為,糖尿病是環境因素和遺傳因素共同作用的結果,國際上將糖尿病分為1型糖尿病、T2DM、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病進行分型論治。中醫認為,消渴病的病因主要包括先天稟賦不足、飲食不節、情志不調、勞累過度等方面,病機主要在于陰液虧損、燥熱偏盛,以陰虛為本,燥熱為標。消渴病臨床證候及轉歸具有多樣性,各醫家對此認識各有不同,現代中醫分型亦經歷了多次變化[5-6]。由于目前消渴病分型標準眾多,且辨證復雜,不便于臨床普遍應用,而源于《太平圣惠方》中“三消”之名的三消辨證分型,簡便易操作,實用性強,可將其應用于現代藥物的研究中。

大量臨床研究發現,消渴病發病初期以上消型及中消型燥熱患者多見,本研究在臨床收集病例時下消型患者少見也印證了該病理特點。雖然三消基本病機相同,但發病臟腑有肺、脾、腎的主次區別,故治療方藥也有所差異。祝之友[7]闡述了三消的病因病機及治療,如上消常用消渴方加減以清肺熱、生津止渴,中消常用玉女煎、七味白術散等加減以清胃熱、益氣健脾生津,下消常用金匱腎氣丸加減以滋陰補腎。正如《醫學心悟·三消》所述：“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃”“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”“治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”。

西醫治療DM的方法主要包括生活方式的干預及藥物治療兩大方面,藥物治療主要包括口服降糖藥及注射胰島素兩類。二甲雙胍作為T2DM一線控糖藥物,可抑制糖異生,降低肝糖輸出,提高葡萄糖的運轉能力和外周組織對葡萄糖的攝取和利用,亦可抑制腸壁細胞攝取葡萄糖,改善胰島素敏感性,減輕胰島素抵抗,從而發揮降糖作用[8-9]。《二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版)》[10]指出,若無禁忌證和不耐受,二甲雙胍可作為治療T2DM的首選和全程藥物,應一直保留在糖尿病的治療方案中；但臨床觀察也發現部分T2DM患者應用二甲雙胍后血糖控制欠佳,需重新制訂降糖方案,造成醫療成本的增加,不利于患者及時降糖,不能早期精準治療。因此,探索更為有效的診療方法,對于提高二甲雙胍臨床療效具有重要的意義。

本研究結果顯示,3組患者中醫證候積分均較治療前明顯改善,血糖水平明顯降低,其中上消組及中消組證候總有效率明顯高于下消組,且中消組血糖下降最為明顯,表明有多食易饑、消瘦癥狀的中消組患者使用二甲雙胍治療效果最佳。雖然西醫的肝、胃、大腸、小腸與中醫的五臟、六腑所述并非一物,但二者存在功能上的共同點。如五臟中的脾主運化、升清,六腑中的胃主受納、腐熟,大小腸分別主津、主液,化五谷之氣為精微之氣,以潤養周身。《爾雅》亦指出：“脾,裨也,在胃下,裨助胃氣,主化水谷。”此處的“脾”指具備運化水谷精微物質、輸布津液的消化系統,而胰腺可以通過分泌胰液及激素調節糖代謝,影響血糖水平,這正與“脾”主運化的生理功能相契合[11]。二甲雙胍可降低糖異生,抑制腸壁對葡萄糖的吸收等,從而降低空腹血糖及餐后血糖水平,且對胃腸道運動有一定的影響,因此二甲雙胍主要的作用器官是消化系統,而中消患者多以飲食異常、脾胃燥熱為特點,這可能就是中消型患者應用二甲雙胍療效顯著的原因,因此可將三消分類法納入消渴病臨床辨證體系,且分型為中消型的T2DM患者可積極選用二甲雙胍進行降糖治療。