石仰山治療四肢骨折經驗擷英

王敖明 江建春 邱德華 李群峰 朱鴻飛

（1.上海市第九人民醫院黃浦分院，上海 200002；2.上海市第七人民醫院，上海 200137；3.上海開元骨科醫院，上海 200129）

石氏傷科是我國江南八大中醫骨傷流派之一，其第四代傳人國醫大師石仰山教授集前輩骨傷疾病診治經驗之大成，在中醫骨傷領域獨樹一幟，特色鮮明，療效卓越。內治、外治結合是石氏治療骨折的一大特色，現將石老治療四肢骨折之經驗介紹如下，以饋同道。

1 復位固定，突出手法

骨折復位常見兩種方法，手法整復外固定和手術切開復位內固定。石老認為：絕大多數的骨折是可以用手法復位的，在臨床上力求做到及時、穩妥、準確、輕巧，力爭手法一次成功。石老秉承古訓，對四肢骨折手法復位之機理概括為：機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出。每每臨證，石老定親手觸摸，言骨折“雖在肉里，以手捫之，自悉其情。法之所施，使患者不知其苦”，即便借助X線攝片等先進手段，然仍以手捫辨別為主。石老在骨折整復固定方法上，有以下兩個特點。

1.1 剛柔相濟，解除嵌鎖骨折斷端發生嵌插、交鎖是常見現象，石老視傷之不同部位、不同癥況，或攜助手，手法輕重有度、剛柔相濟，解除骨折的嵌插、交鎖現象，繼而達到完整復位。如：手腕橈骨遠端骨折，借助手牽引之力，醫者捏緊骨折斷端，順勢于折角方向瞬間發力，繼而復位，每每見效；肱骨中段橫斷骨折，斷端時有嵌插且成角，又毗鄰橈神經，此骨折手法施力不宜過猛，宜巧勁適度，只需二助手反向牽引，力度由輕至重即可解除骨折嵌插，而且避免傷及橈神經，恰到位時，在維持牽引力情況下，醫者施以夾板固定。

1.2 巧施夾板，固定有度小夾板固定是石氏傷科治療四肢骨折的一大特色，治療方式雖較為傳統，但治療理念并不落后，相較于石膏固定，運用更靈活，調整更方便。研究表明，夾板固定對于四肢骨折適應證內的患肢，療效優于石膏固定[1]。石老很重視不同骨折所用的夾板選材，對于四肢骨折，使用的夾板大多7～8 mm厚，長度視個體差異而定，數量視患肢胖瘦及腫脹程度而定，一般為“一長二寬二狹條”。例：脛腓骨中段雙骨折，最長夾板置于小腿后側，二寬夾板分別置于小腿兩側，二狹條夾板置于脛骨兩側，最后捆綁束帶固定，如夾板之間空隙較大，需再填充夾板以防束帶傷及肌膚。夾板上的每一股束帶松緊不一，骨折斷端的束帶力求扎緊，檢測松緊程度以移動距離小于1 cm為度，相鄰二股束帶扎緊的程度略次，其他束帶略松，每股束帶間距約2 cm。同時，需要注意固定時間，尤其是超關節固定的時間不能太長，否則易造成關節僵硬，影響關節功能[2-3]。

2 筋骨并重，內合肝腎

骨折后期，骨折雖已臨床愈合，但多遺留肢體活動不利、腫脹及關節功能障礙等癥狀。此因筋脈閉阻、筋骨失養所致，這一時期采用“養筋”藥物治療對恢復肢體功能尤為重要[4]?！秲冉洝酚性疲骸案握摺涑湓诮睢?，“肝主身之筋膜”，“肝藏血”，肝血充盈則“淫氣于筋”，筋強才能“束骨而利關節”；腎主骨，“腎者……其充在骨”，“腎生骨髓……在體為骨”，“腎藏精，精生髓，髓養骨”。筋束骨、骨張筋，筋與骨關系密切[5]。石老認為：治療骨折須當肝腎內合、筋骨并重，并將之視為治療骨折的一項基本原則。

2.1 筋骨并治，強筋壯骨骨為立身之干，筋能協調骨關節的運動。筋絡骨，骨連筋。骨折必然伴發不同程度的傷筋，而筋傷也會影響骨折愈合，二者相互影響[6]。治療骨折不能忽視筋的重要性，須筋骨并治，方能事半功倍。石老認為：筋與骨的動態平衡在治療骨折的各個階段非常重要，可通過辨證施藥、推拿按摩、順骨捋筋、針刺艾灸，及骨折不同時期主動和被動功能鍛煉等方法來壯骨強筋，恢復骨與筋的動態平衡。如：橈骨遠端移位型骨折，先予斷端兩側對抗牽拉，端提、折頂、按壓一氣呵成，最后手法“理筋、舒筋”，使骨歸位、筋歸槽，筋骨同調。同時配合石氏傷科特色自制外用膏藥“三色敷膏”活血消腫，“養筋”藥物內服以強筋壯骨。石老常用藥有：川續斷、骨碎補、補骨脂、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、山萸肉、熟地黃等。

2.2 肝腎同調，重視脾胃肝腎同源，肝藏血、腎藏精，精血同源，互生互化。肝藏血主筋，強筋束骨，腎藏精主骨，生髓壯骨。腎精充足，使骨髓充盈，才能更好地促進骨骼的發育、生長及修復；肝血充足，氣機條達，筋才能得以濡養發揮束骨而利關節的功能[7-9]。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。肝腎之精血主要由水谷精微所化，脾失健運、胃失受納，則氣血生化無源，肝腎不滋，無以濡養筋骨。石老認為：診治骨折須整體思維，重視調養肝脾腎。常用藥有：黨參、黃芪、茯苓、白術、山楂、谷芽、山藥、生地黃、山萸肉、杜仲等。

2.3 陰陽虛實，調治兼邪“百病之生，皆有虛實”，骨折損傷初期以實證為主，后期以虛證為主。但臨診患者體質各異，發病特點各不相同，每每兼有風寒濕熱之邪，如未辨清虛實，忽視兼邪，往往虛則更虛，實則更實，補而滯膩，補而滯邪，延緩骨折愈合。石老精于辨證，勘審虛實，對于虛實夾雜證，根據疾病的不同階段，或先攻后補，或先補后攻，或攻中寓補，或攻前預補，運方靈活多變。骨折伴有兼邪者，多因素體虧虛，肢體受損后邪氣乘虛而入，侵襲筋骨。在辨證理傷中，石老擅于調治兼邪，尤其注重痰濕。損傷后氣血失和，病久氣血周流不暢，致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結，經脈不通，氣血不暢，骨折難愈，正如《仁齋直指》指出“血氣和平、關絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞、脘竅凝滯則痰聚而有”。石老以豁痰消腫、祛濕通絡為治則，方以牛蒡子湯與新傷續斷湯加減，常用藥有：牛蒡子、僵蠶、蒺藜、土鱉蟲、乳香、沒藥、獨活、秦艽、白芷、續斷、骨碎補、澤蘭、半夏、制南星、桑枝等。

3 三期論治，氣血為要

《醫宗必讀》曰：“氣血者，人之所賴以生者也。”人以氣血為本，氣血運行于全身，無處不到，周流不息，外充養皮肉筋骨，內灌溉五臟六腑。石老認為，骨折創傷，不論在臟腑經絡，抑或皮肉筋骨，皆離不開氣血的演變?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，故石老將“氣血兼顧，以氣為主，以血為先”的理念貫穿于骨折治療的始終，并根據骨折的損傷特點，分3期論治。

3.1 初期宜攻，以血為先石老認為骨折初期筋傷，血溢脈外，氣滯血瘀，阻經礙脈，則腫或痛。在骨折復位固定基礎上，內治用藥需注意以下三點：（1）活血化瘀為主。骨折初期，局部組織腫痛，乃瘀阻經脈所為，故當活血化瘀為主，“血不治則瘀不散，瘀不散則骨不接”，常用藥有紅花、當歸、桃仁、土鱉蟲、紫荊皮、川芎、雞血藤、牡丹皮、赤芍、血竭等。（2）防止瘀血化熱。損傷早期，瘀血內停，瘀久化熱，故石老在活血化瘀的基礎上，運用清熱涼血之法，每每奏效，常用藥有忍冬藤、生地黃、山梔、赤芍、牡丹皮等。（3）恰當選用引經藥物。運用引經之藥，“引諸藥直達病所”，加強療效，如頭面部用柴胡、川芎、荷葉，胸部常用柴胡、降香，上肢痛用羌活、桑枝，腰部及下肢痛用牛膝、獨活。

3.2 中期宜和，氣血兼顧石老認為骨折中期有兩個特點：（1）瘀血雖有部分化解，但尚未盡除，仍應以祛瘀生新為主，然活血之藥攻伐太過恐傷正氣，故用藥宜攻伐有節、輕重有度。（2）外傷加之行氣活血藥物的使用，機體難免出現元氣、陰液虧損，故用藥宜健脾補氣、養血活血、益氣扶正，常用藥物有茯苓、淮山藥、白術、當歸、丹參、黃芪、黨參等。

3.3 后期宜補，以氣為主石老認為骨折晚期腫脹已消，骨折大部分已達到臨床愈合，但筋骨尚未堅固，此時病之已久，體質虛弱，肝腎虧損，精血不足。肝腎乃人體之本，精血之源，肝腎虧虛，精血失源，則筋骨不得濡養，骨折難以愈合，故此期宜益氣養筋、調益肝腎，促進筋骨濡養和骨折愈合。石老常用藥有杜仲、川續斷、狗脊、補骨脂、山萸肉、淫羊藿、仙茅等。

4 功能鍛煉，動靜結合

骨折的愈合需要應力的刺激，同時適度的功能鍛煉也能促進患肢恢復正常的關節活動。石老認為，功能鍛煉是骨傷疾病治療過程中的重要環節，一貫提倡“動靜結合”，靜是相對的，動是絕對的，靜是動的常法，動是靜的變法。具體臨證中，石老一方面提倡運用夾板將骨折或相鄰關節固定，另一方面指導病人在骨折固定以外的相鄰關節做循序漸進的功能活動或鍛煉。研究表明，骨折的愈合需要應力刺激，在穩定固定下，向骨折端施加一定范圍的壓應力，可以促進成骨細胞的增殖與分化，加速骨折的愈合[10-11]。肌肉的舒縮活動也有利于改善和重建局部的微循環，使局部的瘀血吸收，加快骨折愈合。骨折后期，對于關節活動受限者，需適當加強運動以增強肌肉力量。石老在整體辨治的基礎上，輔以功能康復性治療，每每獲效。如石氏脊柱調衡操，能調衡人體氣血陰陽的平衡，促進組織的新陳代謝，使損傷組織盡早修復，機體盡早康健。

5 驗案舉隅

徐某，男，52歲。2010年4月30日初診。

主訴：外傷致右下肢疼痛伴活動受限3 d?；颊? d前不慎被車撞傷，當時即感右下肢劇烈疼痛，活動受限。X線攝片示：脛骨中下段粉碎性骨折，腓骨遠端骨折、移位。患者拒絕手術治療，力求保守治療。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史?？滔拢夯紓刃⊥忍弁?、腫脹，活動受限，皮膚瘀紫，胃納可，夜寐欠寧，二便尚調。舌質紫黯、苔薄黃，脈弦澀。西醫診斷：脛腓骨骨折。中醫診斷：骨折（氣虛血瘀證）。石老囑兩助手分別于骨折之小腿兩端反向牽引，細細觸捫整復，墊棉置板，收繩打結，一氣呵成，最后長腿管型石膏固定右下肢，膝、踝關節固定在功能位（見圖1）。配合中藥內服。治則：活血化瘀，清熱涼血。處方：

圖1 復位前后X攝片影像

生黃芪30 g，黨參15 g，青皮6 g，陳皮6 g，赤芍9 g，土鱉蟲9 g，雞血藤30 g，紫荊皮15 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，紅花6 g，澤瀉12 g，炙甘草6 g，制南星9 g。21劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

5月22日二診：患側小腿無明顯疼痛，腫脹減輕，皮膚青紫帶黃。復查X線攝片示：脛骨、腓骨對位、對線可，斷端少量骨痂形成。治則：接骨續筋，調和營衛。初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，加當歸9 g、伸筋草15 g、續斷12 g、補骨脂12 g、骨碎補9 g，28劑。

6月20日三診：患側小腿無疼痛、腫脹，皮膚顏色正常。復查X線攝片示：骨折斷端有連續性骨痂通過骨折線。拆除石膏，囑患者適度加強功能鍛煉。治則：活血舒筋，補腎壯骨。初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，加淮山藥12 g、山萸肉12 g、熟地黃9 g、淫羊藿12 g、狗脊9 g，28劑。

7月18日四診：患側小腿踝關節、膝關節活動基本正常。復查X線攝片示：骨小梁通過骨折線。拆除小夾板。

按語：石老認為脛骨為承負人體重量之主干骨，力求整復完善成功，而腓骨遠端骨折就骨的功能而言相對次之，夾板排列固定中兼顧腓骨遠端骨折，保證骨折接續即可。骨折初期（1～3周）因氣滯血瘀，治以活血化瘀為主。方中黃芪、黨參補氣行氣，共為君藥；青皮、陳皮理氣散結，赤芍、紫荊皮清熱活血，炒白術、炒白芍益氣健脾，土鱉蟲、雞血藤活血化瘀，共為臣藥；佐以制南星消腫止痛，牡丹皮清熱涼血，桃仁、紅花活血祛瘀，澤瀉利水消腫；炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏行氣活血、涼血消腫之功。骨折中期（4～7周）治以和營生新、接骨續筋?；紓刃⊥忍弁础⒛[脹明顯減輕，故初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，然瘀阻去而未盡、筋骨未接，故加當歸、伸筋草、續斷、補骨脂、骨碎補。骨折后期（8～11周）治以養血活血、堅骨壯筋。瘀腫已消，故初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，但筋骨尚未堅實，故加淮山藥、山萸肉、熟地黃、淫羊藿、狗脊。同時輔以康復鍛煉，動靜結合，恢復關節活動功能，療效顯著。