“消銀洗劑”聯合窄譜紫外線照射治療新疆克州地區尋常型銀屑病34例臨床研究

唐 蘭 李 英 欒立云 陳 曉 謝 江 唐 凱 迪力夏提 李淑萍

（1.新疆克州人民醫院，新疆阿圖什 845350；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇南京 210028）

銀屑病是一種難治、易復發的常見慢性炎癥性皮膚病，是新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州（簡稱克州）的高發疾病。由于當地缺乏皮膚專科醫生，往往因誤治、濫治導致患者病情逐年加重，需轉診烏魯木齊市治療。李英主任醫師等在援疆期間，使用“消銀洗劑”并聯合窄譜紫外線（NB-UVB）照射治療尋常型銀屑病，取得良好療效。“消銀洗劑”化裁自江蘇省中西醫結合醫院治療銀屑病的院內制劑“柏黃洗劑”，針對維吾爾族、柯爾克孜族少數民族患者體質特點而擬定。本研究觀察聯合療法對尋常型銀屑病患者皮損面積和嚴重程度指數的影響，并與單純使用NB-UVB照射者做療效比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018年12月至2021年1月新疆克州人民醫院中醫科、皮膚科門診及病房確診為尋常型銀屑病的患者64例，采用隨機數字表法隨機分為治療組34例與對照組30例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經南京醫科大學附屬克州人民醫院倫理委員會審批批準（克州醫院倫2021-02-02）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準參照《臨床診療指南：皮膚病與性病分冊》[1]中尋常型銀屑病診斷標準及分期、程度分級標準。根據皮損表現、形態、好發部位進行診斷：皮損表現為紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，上覆銀白色鱗屑；皮損形態呈點滴狀、地圖狀、錢幣狀、環狀等；好發于頭皮、背部及四肢伸側。查體見“蠟滴現象”“薄膜現象”“點狀出血現象”，即皮損上覆銀白色厚鱗屑（蠟滴現象），將鱗屑刮除后為一紅色發亮的薄膜（薄膜現象），再刮之見點狀出血現象（Auspitz征）。病情分期標準：進行期表現為不斷有新皮損出現，皮損浸潤明顯，鱗屑較厚，有“同形反應”；穩定期表現為皮損穩定，無新發皮損，炎癥較輕；退行期表現為皮損縮小變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或沉著斑。病情程度分級標準：皮損面積＜3%為輕度；皮損累及3%～10%為中度；皮損面積＞10%為重度。

1.3 納入標準符合尋常型銀屑病診斷標準，且處于進行期和穩定期的中、重度患者；年齡18～60歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準患精神疾病者；患嚴重肝腎疾病、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、惡性腫瘤等系統性疾病者；曾經或正在服用與本病治療無關的藥物但有可能影響臨床療效觀察者；已知對本臨床研究用藥中任何成分過敏者。

1.5 剔除標準后期確診為其他類型銀屑病者；依從性差，不能按既定方案規律用藥，影響療效判定或資料不全者；治療期間發生不良反應而終止治療者。

2 治療方法

2.1 對照組予NB-UVB照射治療?；颊吲宕鞣雷o眼鏡及防紫外線面罩，暴露皮損部位，使用光療儀（德國沃曼公司，型號：UV100L）進行照射治療。男性外生殖器部位遮蓋，若頭部有皮損需將頭發剃除。初始照射劑量為0.4 J/cm2，若治療后無明顯紅斑，可遞增劑量，每次治療遞增0.1 J/cm2；若出現輕度紅斑則維持現有劑量照射；若出現中、重度紅斑，待紅斑消退后減量照射[2]。3次/周，照射后涂擦醫用凡士林保濕。

2.2 治療組在對照組治療的基礎上加用消銀洗劑藥浴。藥物組成：生地黃30 g，槐花30 g，生側柏葉30 g，赤芍30 g，大青葉30 g，土茯苓30 g，黃柏20 g，苦參20 g，雞血藤20 g，麥冬20 g，紅花12 g，荊芥12 g。首次煎煮25 min，第2次煎煮20 min，濃煎取汁2.5 L，加入浴缸中，加水至250 L，根據個人皮損部位及耐受情況調整水溫在37～39 ℃。每次光療前藥浴20 min，1周3次。

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 銀屑病嚴重程度指數（PASI）比較2組患者治療前及治療4、8周后銀屑病皮損嚴重指數（PASI）評分[3]。皮損面積評分：全身分為頭頸部、上肢、軀干和下肢4個部位，分別占體表面積的10%、20%、30%和40%，按照皮損面積占單個部位的百分比分別計0分（無皮疹）、1分（1%～9%）、2分（10%～29%）、3分（30%～49%）、4分（50%～69%）、5分（70%～89%）、6分（90%～100%）。臨床嚴重程度：將紅斑（E）、浸潤（I）、表皮脫屑或鱗屑（D）按照癥狀嚴重程度分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重度（4分）。嚴重程度總分=紅斑評分+浸潤評分+表皮脫屑或鱗屑評分。PASI評分=0.1×頭頸部皮損面積評分×頭頸部嚴重程度總分+0.2×上肢皮損面積評分×上肢嚴重程度總分+0.3×軀干皮損面積評分×軀干嚴重程度總分+0.4×下肢皮損面積評分×下肢嚴重程度總分。

3.1.2 NB-UVB照射累計劑量比較2組患者治療4、8周后照射NB-UVB的累計劑量。

3.1.3 不良反應發生情況觀察2組患者治療期間皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應發生情況。

3.2 療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]制定療效判定標準，于療程結束后判定2組患者臨床療效。療效指數=（治療前PASI積分-治療后PASI積分）/治療前PASI積分×100%。治愈：療效指數≥90%；顯效：60%≤療效指數＜90%；有效：25%≤療效指數＜60%；無效：療效指數＜25%。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法采用R 3.6.1軟件對數據進行統計學分析。計量資料滿足正態分布用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內比較采用成對樣本 t 檢驗；計數資料用率或構成比（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后PASI評分比較2組患者治療前PASI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后各時期組內與組間比較詳見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后PASI評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后PASI評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與本組治療第4周時比較，##P＜0.01；與對照組同期比較，△△P＜0.01。

3.4.2 2組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較治療4、8周后治療組NB-UVB照射累計劑量均明顯低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 治療組與對照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較（±s） 單位：J/cm2

表3 治療組與對照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較（±s） 單位：J/cm2

注：與對照組同期比較，△△P＜0.01。

3.4.3 2組患者臨床療效比較見表4。

表4 治療組與對照組患者臨床療效比較

3.5 不良反應發生情況治療期間對照組7例、治療組2例出現皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應，均未終止治療，調整NB-UVB照射劑量后，不良反應減輕并很快消退。2組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P=0.10）。2組患者治療期間皮膚均出現不同程度的色素沉著，療程結束1～2個月后色素沉著逐漸消退，膚色恢復正常。

4 討論

現代醫學認為，銀屑病是一種多基因遺傳背景下T細胞介導的免疫性疾病，波長311 nm的NB-UVB具有較好的穿透性，可達表皮深層，有效抑制銀屑病皮損表皮細胞的DNA合成，使表皮細胞的繁殖速度減慢，誘導T細胞凋亡，從而促進皮損消退[5]。報道顯示，單獨照射NB-UVB或聯合其他治療方法均能明顯改善銀屑病病情，已成為治療銀屑病的重要治療手段之一，在各國指南中均被推薦使用[6-7]。

銀屑病屬中醫學“白庀”范疇，《醫宗金鑒》曰：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外?！笨酥莸靥幧衬吘墸瑲夂蚋稍铮L沙極大，風為百病之長，風邪與外燥之邪客于肌膚腠理，與氣血相搏，郁而化熱，日久耗傷營陰，營衛郁滯，氣血痹阻。少數民族又以牛羊肉、乳制品為主，喜甘肥厚味，積濕生熱，濕熱痹阻，日久毒邪壅滯，入于血絡，故病變廣泛，病情頑固，遷延不愈。消銀洗劑方中生地黃、槐花、生側柏葉清熱涼血，赤芍涼血活血，大青葉清熱解毒涼血，共為君藥；土茯苓解毒除濕、通利關節，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，苦參清熱燥濕、殺蟲止癢，共為臣藥；紅花、雞血藤活血補血、通經絡，佐助君藥涼血不留瘀，麥冬養陰生津，佐制臣藥燥濕傷陰，共為佐藥；荊芥解表、祛風、止癢，為引經之藥、使藥。全方共奏清熱利濕、涼血活血、滋陰潤燥之功效。現代藥理研究表明，生地黃內含有維生素A類物質、多種糖類及多種氨基酸，可以促進組織修復，降低毛細血管的通透性，抑制血管內皮炎癥，還能提高細胞免疫功能，大劑量生地黃預處理可明顯降低血清中TNF-α的水平，而TNF-α目前正是被認可的與銀屑病發生及預后有密切關系的細胞因子[8]；土茯苓-槐花這一藥對出自《趙炳南臨床經驗集》的“土槐飲”，針對核因子-κB、細胞外信號調節激酶1/2、泛素和26 S蛋白酶體分子靶點的作用，以及調控芳香烴受體信號通路、雄激素信號通路、內皮型-氧化氮合酶信號通路和磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶信號通路等，對銀屑病發揮協同效應[9]；生側柏葉可以通過抑制5-脂氧合酶的活性及環氧化酶的成分來發揮抗炎作用；大青葉有廣譜抗菌作用，亦有一定的免疫調節作用；苦參有效成分提取物具有調節機體免疫、抑制角質細胞增殖、抑制血管生成、促進細胞凋亡等作用，可改善銀屑病患者機體的環境失衡[10]。

克州地區銀屑病患者缺乏規范治療，衛生習慣差，皮膚普遍干燥，鱗屑較厚，伴明顯瘙癢，由于NBUVB穿透力不及長波紫外線，故對皮損較厚的患者需加大照射劑量來保證療效。中藥藥浴有水療、熱療、藥療等多重作用，通過皮膚、孔竅、腧穴等部位的刺激作用，加快皮膚對藥物的吸收，加速藥物進入血絡，輸布全身，從而快速發揮疏通經絡、調和氣血、解毒化瘀的作用[11]。本研究將中西兩種常用的外治法相結合，發揮不同的作用機制直達病所。通過中藥浸泡后，能有效清除患者過度增生的鱗屑，減少NB-UVB穿透至表皮深層的阻礙，從而降低紫外線照射劑量，減少光照后不良反應的發生。本研究結果顯示，治療組治療4、8周后紫外線累計劑量均明顯低于對照組（P＜0.01），對照組出現7例紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應，治療組僅出現2例，但2組不良反應發生率比較無統計學差異（P=0.10），可能與納入的樣本量偏少有關。

綜上所述，在NB-UVB照射基礎上加用消銀洗劑治療新疆克州地區尋常型銀屑病，可有效控制病情，加速皮損消退，減少紫外線累計照射量，提高臨床療效，并有減少不良反應發生的趨勢，值得進一步研究和推廣。下一步擬納入更多樣本并研究消銀洗劑治療銀屑病的分子作用機制，后續將優化光療方案，縮短療程，減少皮膚光老化的發生。