2017～2018年我院侵襲性真菌感染的病原譜及藥敏性分析

李 芳，王 靜，李 雯，袁 晶，劉 哲，張 祎，曾曉艷

(西安交通大學第一附屬醫院檢驗科，西安 710061)

侵襲性真菌感染是指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜和內臟所引起的感染性疾病。近年來，由于各種因素包括社會因素(人口老齡化)，抗菌藥物廣泛及不合理的應用，各種侵入性診療手段的應用導致侵襲性真菌感染的發病率增高，繼而抗真菌藥物的普遍及不合理應用致耐藥性增加、病死率高，臨床上對于侵襲性真菌病應予以高度重視[1]。由于侵襲性真菌感染性疾病流行病學具有明顯的地域特點[2]，現對西安交通大學第一附屬醫院(以下簡稱我院)2017～2019年侵襲性真菌感染的分布特征和藥敏情況進行分析，為臨床早期診斷及合理用藥提供科學依據。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 2 862株真菌均來自于2017年1月～2019年12月我院門診及住院患者送檢的各類臨床標本，包括痰液、尿液、全血、引流液、胸腹水、腦脊液、膽汁及分泌物等。排除同一患者相同部位的重復菌株。

1.1.2質控菌株 MALDI-TOF MS質譜儀質控菌株為光滑假絲酵母菌ATCC MYA-2950，酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)的質控菌株為克柔假絲酵母菌ATCC6258，均購自國家衛生和健康委員會臨床檢驗中心。

1.2方法

1.2.1分離和鑒定 送檢標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行培養、分離、鑒定[3]。培養后挑取可疑菌落進行革蘭染色，鏡檢見到酵母樣真菌孢子后，痰液和糞便標本中挑取單個菌落接種于科瑪嘉顯色培養基，通過呈現出的不同顏色確定菌種類型；對于其他標本中酵母樣真菌孢子采用法國生物梅里埃公司提供的質譜儀MALDI-TOF MS系統鑒定。絲狀真菌的鑒定主要根據菌落形態和鏡下形態特征。

1.2.2藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司提供的酵母樣真菌藥敏試劑盒微量稀釋法(ATB Fungus 3)進行藥敏試驗。所有藥敏結果根據美國臨床和實驗室標準協會(CLSI) M27-A3[4]和ATB Fungus 3說明書建立的折點判讀。

1.3統計學方法 采用 WHONET 5.6 軟件對真菌的菌種及假絲酵母菌屬藥敏試驗中各種抗菌藥物藥敏結果數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1菌群分布 3年間共分離出2 862株真菌，假絲酵母菌屬(2 440株，占85.3%)為侵襲性真菌感染的主要菌種，其余依次為曲霉菌屬、酵母屬、隱球菌屬和毛霉菌科。見表1。假絲酵母菌屬中以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌為主，占假絲酵母菌屬的94.6%。見表2。

表1 真菌菌種分布情況

表2 主要假絲酵母菌分布情況

2.2標本類型分布 我院真菌送檢標本最多為痰液，其他依次為尿液、引流液、糞便、分泌物、膽汁和全血，占比達83.2%，見表3。

表3 標本類型分布情況

2.3科室分布 真菌送檢標本來自住院及門急診患者，科室分布以肝膽外科、呼吸內科、感染科和重癥醫學科為主，其余依次為血液內科、腎臟內科、腎移植科、泌尿外科、干部病房、急診科等科室，見表4。其中血液內科感染逐年減少，急診科逐年增加，其他科室均變化不大。

表4 真菌感染科室分布情況

2.4性別及年齡分布 真菌感染男性略多于女性，隨著年齡的增長，真菌感染的概率明顯增加。見表5。

表5 真菌感染的性別及年齡分布

2.5藥敏結果 假絲酵母菌屬對抗菌藥物敏感性均較高，對兩性霉素B最為敏感，對伊曲康唑的敏感率最低。主要4種假絲酵母菌對抗菌藥物的敏感性見表6。

表6 假絲酵母菌屬對抗菌藥物的敏感率

3 討論

近年來，侵襲性真菌感染的發病率呈持續上升趨勢，不僅延長了病人的住院時間，增加了經濟負擔，而且加重病情進展，可并發多器官衰竭，嚴重影響病情預后，粗死亡率可達35%～65%[5-7]。侵襲性真菌感染臨床癥狀不典型，易漏診、誤診。目前的早期診斷方法敏感性和特異度有一定的局限性，使得侵襲性真菌病的死亡率較高，成為各大綜合醫院近年來患者死亡的重要原因之一[8]。侵襲性真菌病診斷金標準為病原學的診斷，因此，精準的病原學結果及病原學變遷，對臨床醫生診治及預防具有十分重要的意義。

3.1感染菌種和送檢標本及感染部位情況 我院近3年共檢出2 862株真菌，以假絲酵母菌屬(2 440株，85.3%)為主，略低于文獻報道[9-10](90%以上)，其次為曲霉菌屬(346株，12.1%)。假絲酵母菌屬最主要的是白色假絲酵母菌(1 619株，56.6%)，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌，這5種假絲酵母菌占假絲酵母菌屬總數的94.6%，與國內外研究結果基本一致[10-12]。由表3可知，臨床送檢標本以痰液(1 062株，37.2%)最多，其次為尿液(582株，20.4%)。由于呼吸系統是與外界相通的開放性器官，大氣和環境中的真菌及其孢子易進入該部位，因此，呼吸系統最易接觸到侵襲性真菌，一旦機體的免疫力下降，即可引起外源性呼吸道及肺真菌感染，提示對于呼吸系統真菌感染早期診斷和早期治療極其重要[13]。但痰液、灌洗液及咽拭子等呼吸系統標本以及糞便標本，由于該部位本身就有假絲酵母菌屬的正常定植，僅從單份標本無法判斷其是污染、定植和感染，故呼吸道標本和糞便標本中若有酵母樣菌落生長，只報告菌量為+++的白色假絲酵母菌，不做藥敏試驗，提示臨床做出早期診斷[14-15]。

3.2科室分布、性別及年齡的情況 侵襲性真菌感染分布在各個科室，我院送檢科室最多的是肝膽外科、呼吸內科、感染科和重癥醫學科，占47.3%。以肝膽外科和呼吸內科最多，為重點防治科室。本研究結果顯示，侵襲性真菌感染患者無明顯的性別差異，但存在年齡分布的差異。52.2%的患者年齡在60歲以上，因此，老年患者是真菌感染防治的重點人群。對于老年患者應采取提高免疫力、營養支持等有效的預防措施，特別對于有慢性基礎疾病的老年患者應加強臨床的早期診斷及易感部位的真菌檢查[16-17]。

3.3主要假絲酵母菌屬的藥敏情況 本研究中糞便標本及呼吸道標本(痰液、灌洗液及咽拭子等)只報告白色假絲酵母菌，未做藥敏試驗。其他標本的藥敏結果顯示，大部分假絲酵母菌對抗真菌藥物敏感性較好。白色假絲酵母菌對5種藥物的敏感率均較高，而光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對伊曲康唑敏感率較低，分別為50.3%、68.1%。總體來看，兩性霉素B的抗菌活性最強，伊曲康唑最弱。光滑假絲酵母菌對氟康唑有劑量依賴性。兩性霉素B的敏感性最高，但具有不良反應大的缺點，因此在治療中受到很大的限制[18-19]。對具有廣泛明顯抑制作用的5-氟胞嘧啶和唑類藥物，不良反應小，其中氟康唑為首選真菌預防治療方案(指南中1級推薦)[20]。除了藥物對機體的特點及限制外，在選擇抗真菌治療藥物時，還應該考慮到感染部位及到達該部位的有效藥物濃度，應根據患者的生理、病理、免疫等狀態合理用藥。

綜上所述，侵襲性真菌感染以假絲酵母菌屬為主，尤其是白色假絲酵母菌占首位。老年患者是真菌感染的重點防治人群，特別是有慢性基礎疾病的危重老年患者。抗真菌藥物的敏感性較高，但仍應加強病原學診斷，提高病原學的診斷方法并對藥物敏感性進行監測，加強流行病學的分析，及時了解病原學的變遷。根據病原學的資料為臨床的早期診斷和抗真菌藥物的合理選擇提供有利依據。