自動化腹膜透析救治尿毒癥并發急性左心衰的臨床體會分析

馬濤 蘇海華 王永紅 天津北大醫療海洋石油醫院腎內科 （天津 300452）

內容提要： 目的：探究自動化腹膜透析治療尿毒癥伴急性左心衰的臨床效果。方法：回顧性分析本院2018年12月～2020年4月收治的45例尿毒癥并急性左心衰患者的臨床資料，所有患者均予自動化腹膜透析（APD）治療。比較分析治療效果和治療前后輔助檢查指標。結果：45例患者經APD治療后，總有效率為93.33%（42/45）；治療后LVEF（44.12±6.23）%高于治療前（35.59±4.78）%，Scr（942.21±307.90）μmol/L、SBP（155.98±17.66）mmHg低于治療前（1081.78±354.39）μmol/L、（175.32±16.41）mmHg，差異有統計學意義（t=7.287，1.994，5.382，P均＜0.05）；治療后BUN（27.36±6.13）mmol/L、血鉀（4.70±0.65）mmol/L低于治療前（27.98±5.99）mmol/L、（4.96±0.67）mmol/L，差異無統計學意義（t=0.485，1.868，P＞0.05）。結論：APD應用在尿毒癥伴急性左心衰患者救治中效果顯著。

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，也是慢性腎衰竭的終末階段，患者臨床表現主要為水腫、嘔吐、納差和意識障礙等，若不及時治療，尿毒癥毒素積蓄將會導致胃腸道、內分泌、心血管、皮膚及神經等多臟器多系統功能異常。急性左心衰為尿毒癥患者嚴重心血管并發癥之一，發病急驟，患者會出現煩躁不安、大汗淋漓、被迫坐起、突然氣喘等表現，此病具有病情嚴重、發展快速等特點，可使患者生命安全受到嚴重影響。APD是腎衰竭一體化治療方案之一，除了作為腎衰竭的替代治療之外，在其他多個領域中也得到廣泛應用。現探討2018年12月～2020年4月本院45例尿毒癥伴急性左心衰患者采用APD治療的臨床效果，旨在為臨床提供可靠的參考，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月～2020年4月于本院接受治療的45例尿毒癥伴急性左心衰患者。納入標準：所有患者均確診為尿毒癥，與WHO[1]相關診斷標準相符；合并急性肺水腫表現者；BNP大于400ng/L者；低氧血癥者；研究上報醫院倫理委員會且獲批；患者自愿簽署知情同意書。排除標準：器質性心臟病合并慢性心功能不全者；意識障礙、配合度低下者；惡性腫瘤、精神疾病者。45例患者中男36例，女9例，年齡35～68歲，平均（51.37±12.47）歲；原發病：12例糖尿病腎病，18例高血壓腎損害，15例慢性腎小球腎炎；心功能分級：36例Ⅲ級，9例Ⅳ級。所有患者均出現端坐呼吸、紫紺、呼吸困難、咳嗽癥狀，病情嚴重者甚至出現肺部濕啰音、咳出粉紅色泡沫樣痰及不同程度水腫等表現。

1.2 方法

1.2.1腹膜透析方法調整。入院前，所有患者均行持續性不臥床腹膜透析（CAPD），入院后，調整為APD治療，方式為夜間間歇性腹膜透析（NIPD），白日干腹，夜間給予腹膜透析液2.5%，總量為10L/d，800～1000mL/次，于患者腹腔停留2h后交換，每日更換6～8次，合計8～10h，總療程為（52.19±10.70）h。

1.2.2常規藥物治療。APD治療期間持續開展病因治療和內科對癥治療，給予25～30mg硝酸甘油注射液或50mg硝普鈉注射液微量泵入，持續2～5d，間斷給予小劑量洋地黃制劑；若患者存在重度貧血，還需通過輸血糾正貧血，并盡快改善營養不良；若患者伴有感染，還需對感染積極控制；結合患者血壓實際情況對降壓藥進行合理調整；另外，還要結合血糖水平對皮下胰島素用量進行調整。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）評估治療效果[2]：心力衰竭癥狀完全消失提示痊愈；心力衰竭癥狀明顯緩解，且心功能恢復到Ⅰ～Ⅱ級提示有效；心力衰竭癥狀改善不明顯提示無效。（2）觀察治療前后體重、紫紺程度、水腫、腹透液超濾量、呼吸困難、肺部啰音等臨床表現變化情況。（3）比較治療前后的輔助檢查指標：主要包括LVEF（左室射血分數）、SBP（收縮壓）、BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）、血鉀。

1.4 統計學分析

通過SPSS 20.0對數據進行統計處理，計數資料以%表示，χ2檢驗；計量資料以±s表示，t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2.結果

2.1 治療效果分析

45例患者接受APD治療后，9例端坐呼吸、肺部啰音、紫紺、氣短與胸悶等癥狀消失；33例紫紺、肺部啰音、端坐呼吸等癥狀明顯緩解；3例治療無效。總有效率為93.33%。45例患者治療后腹透液超濾量為（5526.62±681.79）mL，體重下降（3.01±1.24）kg。

2.2 輔助檢查結果分析

APD治療后患者SBP、Scr均低于治療前，LVEF高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；血鉀、BUN與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后患者輔助檢查結果比較(±s)

表1 治療前后患者輔助檢查結果比較(±s)

輔助檢查指標 治療前(n=45) 治療后(n=45) t P BUN(mmol/L) 27.98±5.99 27.36±6.13 0.485 0.629 LVEF(%) 35.59±4.78 44.12±6.23 7.287 0.000 Scr(umol/L) 1081.78±354.39 942.21±307.90 1.994 0.049 SBP(mmHg) 175.32±16.41 155.98±17.66 5.382 0.000血鉀(mmol/L) 4.96±0.67 4.70±0.65 1.868 0.065

3.討論

尿毒癥是一種慢性疾病，可嚴重威脅人類身體健康。尿毒癥引起的代謝改變、血液動力學改變可直接損害心血管；另外，尿毒癥毒素會導致心肌缺血、心臟擴大和心肌損害等，還包括心臟收縮與舒張功能障礙，而心功能不全則是慢性腎功能衰竭患者死亡的重要原因。受我國經濟水平、資源分配不均和醫療技術等因素的影響，患者對尿毒癥知識缺乏了解，部分患者無法進行規律的透析治療，使心肌損害進一步加重，也提高了急性左心衰發生率。童祝鳳，周加軍，蔣靜涵[3]研究認為，尿毒癥誘發急性左心衰的原因與情緒影響、水鈉攝入過多、感染、起居無規律等因素有關。

目前臨床治療尿毒癥的方法有藥物治療、腎臟轉移、腹膜透析和血液透析等，主要采用維持性血液透析治療，然而，隨著透析時間的不斷增加，透析患者會逐漸出現各種并發癥，尤其是充血性心力衰竭（CHF），其為透析患者入院常見原因。故改進腎臟替代治療方法，減少CHF的發生十分重要。有學者研究指出[4]，腹膜透析具有保護殘腎功能、對血流動力學影響小等優點，能為終末期腎病患者提供溶質清除及超濾。蒲輝，周紅麗[5]研究表明，與血液透析患者相比，腹膜透析患者容量超負荷問題更加嚴重；長期腹膜透析患者發生水平衡紊亂的機率較高，原因主要有：其一，液體攝入控制不充分；其二，隨著透析時間的增加，殘余腎功能逐漸下降，故腎臟對毒素、水的清除能力也相應降低；另外，因腹膜通透性升高，腹腔滲透壓制劑吸收增快、超濾功能降低，而腹腔液體重吸收功能提高，造成腹腔內毒素、鈉水清除作用下降，再加上感染、貧血、高血壓等，因而引起急性左心衰。臨床在治療腹膜透析患者由于容量負荷過重引起的CHF時，應以減輕容量負荷、加強超濾脫水為主。目前腹膜透析模式有CAPD與APD，其中CAPD治療會使腹膜超濾功能失敗、腹膜炎的發生風險增加，故CAPD臨床應用受到限制；APD能結合患者腹腔、腹膜狀態對治療方案進行調整；李錫等[6]研究證實APD能用于治療尿毒癥伴充血性心力衰竭。APD具有操作簡單、安全易行、無需抗凝、血流動力學穩定、容量控制及溶質清除能力強等優點，在尿毒癥治療中應用廣泛。本研究中，45例腹膜透析患者出現急性左心衰的原因主要為容量負荷過重，但所有患者接受APD治療后，總有效率高達93.33%，患者心功能改善明顯，且高血壓、肺淤血、水腫等標志容量負荷的癥狀明顯減輕，推測原因可能在于APD治療調整適宜的留置時間，能使腹膜透析液內的葡萄糖濃度提高，透析劑量增加，進而使腹膜超濾量增加，最終使患者處于保持血壓正常、干體重正常的狀態。另外，通過分析研究結果發現，APD治療同樣能起到減輕心臟負荷、快速脫水、糾正心衰的效果。由此可見，APD在清除毒素、維持體液平衡、保護殘余腎功能方面有明顯優勢；另外，每次透析劑量、灌液量以及留腹時間等都可結合患者病情、腹膜轉運、腹透超濾量等情況設定，能優化治療操作流程，使整體治療效率得到提高。經本次研究發現，腹膜轉運特性為老年需依靠他人行腹膜透析者、超濾不理想者、高轉運者，采用APD是一種理想選擇，能使生存質量大大提高。

綜合上文得出，在尿毒癥并發急性左心衰患者臨床救治中采用APD實用性強。