國內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療救治的比較研究

劉涵 李川

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生給世界各國人民健康及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重危害，我國《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[1]中對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的釋義是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。本文對突發(fā)公共衛(wèi)生事件僅定義在重大突發(fā)傳染病疫情范圍。國際上，美國、新加坡、日本、德國均建立了較為完善、反應(yīng)及時、高效能的緊急醫(yī)療救治機(jī)制體制[2]。出現(xiàn)傳染病大流行的救治，類似于災(zāi)害出現(xiàn)時的緊急救治。本文針對中國、新加坡、日本、美國、德國5個國家的災(zāi)害醫(yī)療救援、醫(yī)療資源、治療方案等方面開展多維度比較，為完善我國重大突發(fā)傳染病疫情醫(yī)療救治體系提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文基于循證原則，通過收集整理2003年1月—2020年10月中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會及政府門戶網(wǎng)站、日本厚生勞動省網(wǎng)站、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站發(fā)布的醫(yī)療數(shù)據(jù)、診療方案和我國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒提取的相關(guān)信息指標(biāo)，主要包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、機(jī)構(gòu)床位數(shù)等。

1.2 方法

對提取的信息指標(biāo)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口床位數(shù)、每千人口ICU床位數(shù)和每千人口醫(yī)護(hù)比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對各國緊急醫(yī)療救治、醫(yī)療資源、治療方案等進(jìn)行多維比較分析。

2 結(jié)果

2.1 緊急醫(yī)療救治

2.1.1 災(zāi)害醫(yī)療救援體系 我國災(zāi)害醫(yī)療救援主要由衛(wèi)生行政管理部門調(diào)配，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制中心等單位，由院外急診、醫(yī)院急診和ICU組成[3]。主要以醫(yī)院為基本功能單位，這與世界上其他國家的災(zāi)害醫(yī)療救援體系相同[4]。

截至2018年底，我國共有33 009個醫(yī)院（其中?？漆t(yī)院7 900個），全國急救中心（站）384個，專科疾病防治院192個；醫(yī)院床位數(shù)6 519 743張，急救中心（站）721張，?？萍膊》乐卧捍参粩?shù)21 812張，見表1。其中，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染科床位數(shù)143 236張，急診醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 984張，重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 568張，其中，醫(yī)院傳染科床位數(shù)131 655張，醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科床位數(shù)45 445張，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)52 560張。

表1 我國2018年醫(yī)院和?？萍膊》乐卧簷C(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)

日本災(zāi)害醫(yī)療救援體系由一個國家級災(zāi)害救援中心，兩個區(qū)域性中心，12個地區(qū)性中心和550多家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急救中心組成，包括國立醫(yī)院、紅十字會醫(yī)院、地方政府醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生災(zāi)害時，各個指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備接受災(zāi)后重癥傷病員和急救的能力。

日本2018年全國共有179 090處醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院數(shù)量為8 372個，綜合醫(yī)院的數(shù)量為7 314個，一般診所數(shù)量為102 105個，全國床位數(shù)為1 557 043張。其中有床位的一般診所數(shù)量為6 934個，占一般診所總數(shù)的6.79%，見表2。

表2 日本2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)

美國的災(zāi)害救援體系應(yīng)對體系分工明確，各司其職，自上而下為：健康與人類服務(wù)部、準(zhǔn)備和應(yīng)急反應(yīng)部長助理辦公室、應(yīng)急管理辦公室、國家災(zāi)難醫(yī)療系統(tǒng)處及其他9個部門，包括美國疾控中心、健康資源與服務(wù)管理局等在內(nèi)，各級機(jī)構(gòu)部門聯(lián)合緊密[6]。

新加坡的災(zāi)害醫(yī)療救援體系分為3個層面，頂層為以國家衛(wèi)生部為主的國家政府部門，其次是以新加坡中央醫(yī)院為代表的6家公立醫(yī)院，在基層以災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)療指揮部和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為主，災(zāi)害發(fā)生時，新加坡公立醫(yī)院將患者集中收治于平時收治一般患者的“災(zāi)難醫(yī)學(xué)病房”，將原有患者向社區(qū)轉(zhuǎn)診或其他科室分流，緩解災(zāi)難時醫(yī)療壓力，易于規(guī)劃與控制[7]。

德國災(zāi)難救援體系的人員隊(duì)伍與其他國家不同，其主體為具有專業(yè)救援知識與技能的志愿者，志愿者規(guī)模達(dá)到180萬。此外，德國設(shè)有專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對救援志愿者進(jìn)行培訓(xùn)[8]。

2.1.2 方艙醫(yī)院建設(shè) 在最新的重大傳染病疫情防控中，為應(yīng)對集中發(fā)病導(dǎo)致的緊急救援，中國、美國和新加坡等建立了方艙醫(yī)院。我國于2020年2月5日起在武漢共啟用13家方艙醫(yī)院，統(tǒng)一隔離所有輕癥患者，病情惡化者及時轉(zhuǎn)到雷神山和火神山醫(yī)院，形成有序?qū)蛹?，力求用最少的社會資源、最簡單的場所改動，最快地?cái)U(kuò)大收治容量。美國和新加坡也建設(shè)了方艙醫(yī)院，具體情況見表3。

表3 各國方艙醫(yī)院建設(shè)與使用情況比較

此外，日本和德國則沒有建設(shè)方艙醫(yī)院，截至2020年底，未出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象，可能與日本病例數(shù)較少、德國人均醫(yī)療資源保有量較高有關(guān)。

2.2 醫(yī)療資源

2.2.1 床位資源 床位是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心資源要素，根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)顯示：2015年德國、美國、新加坡、日本、中國的每千人口床位數(shù)分別是8.2張、2.9張、2張、13.7張、3.8張。我國每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由2016年的5.37張?jiān)黾拥?017年的5.72張。綜合考慮人口總量、老齡化、城鎮(zhèn)化等因素，到2020年，我國每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)控制在6張[11]。

除了床位數(shù)，重癥管理的專業(yè)化科學(xué)監(jiān)測、生命支持與救治，是有效降低病死率的重要措施。《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，全國二級以上綜合醫(yī)院需設(shè)立至少1個ICU，且三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%[12]。查閱相關(guān)網(wǎng)站，德國、美國、新加坡、日本、中國ICU每千人口ICU床位數(shù)和ICU床位數(shù)與醫(yī)院總床位比，中國人均占有的ICU病床數(shù)明顯低于其他各國。日本每千人擁有的ICU病床數(shù)僅為德國的1/4、美國的1/5，ICU病床嚴(yán)重短缺[13]，見表4。

表4 各國每千人口ICU床位數(shù)和ICU床位數(shù)與醫(yī)院總床位比值

2.2.2 醫(yī)療人力資源 2019年底我國護(hù)士總數(shù)達(dá)到445萬，每千人口擁有護(hù)士3名，每千人口擁有醫(yī)師2.4名，醫(yī)護(hù)比為1∶0.8，比2010年提高了12.7%，但仍低于WHO推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)1∶2，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家，見表5。

表5 各國每千人口醫(yī)護(hù)比

2.3 治療方案

各國在對突發(fā)重大傳染病疫情輕癥西醫(yī)治療方案方面差距不大，較為特別的是在我國輕型和普通型患者以中醫(yī)藥治療為主、西醫(yī)對癥治療，同時加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)治療[18]。對重癥、危重癥患者的救治，中國的治療指南涉及的內(nèi)容最為具體，操作性和實(shí)用性較強(qiáng)。美國發(fā)表的指南相對也較具體，在某些合并癥用藥上都列舉了相應(yīng)的避免藥物和推薦藥物，在營養(yǎng)、心理和合并癥治療方面較為詳細(xì)。新加坡和日本的推薦方案相對簡單，新加坡以臨床對癥治療為主，日本主要為抗病毒藥物選擇的最新進(jìn)展，無臨床治療注意相關(guān)描述。德國是歐洲疫情嚴(yán)重的代表性國家之一，患者數(shù)量眾多，指南相對詳細(xì)，尤其針對插管注意事項(xiàng)、抗病毒最新進(jìn)展、糖皮質(zhì)激素及抗生素的爭議性使用方面提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見[16，19-25]。

3 討論

3.1 完善重大疫病救治社會動員機(jī)制

與其他各國相比，在最新的重大傳染病疫情防控中，充分彰顯了中國特色社會主義制度優(yōu)勢。在中國共產(chǎn)黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持全國一盤棋，集中力量辦大事，運(yùn)用舉國體制，舉全國之力全力應(yīng)對，形成抗擊疫情的強(qiáng)大合力[26]。黨中央總攬全局、協(xié)調(diào)各方，準(zhǔn)確研判形勢發(fā)展變化，及時作出部署安排，動員人民群眾，創(chuàng)新基層治理模式，在居家隔離、關(guān)停公共場合、限制交通等方面提出要求，全社會廣泛深入?yún)⑴c疫情防控，更為迅速的阻止疫情擴(kuò)散，應(yīng)急時期及時向公眾報告國家重大公共衛(wèi)生疫情，利用大眾媒體傳播正確疫情防控知識，保護(hù)公眾知情權(quán)，防止造成恐慌。在“常態(tài)化”防控時期，更應(yīng)該及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化公眾日常自我防護(hù)意識。一是編寫傳染病防控手冊，常態(tài)化普及傳染病防控知識，指導(dǎo)公眾不可松懈，做好日常應(yīng)急防御準(zhǔn)備工作；二是加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)國民良好的衛(wèi)生健康習(xí)慣，大力開展群眾性的科普知識宣傳和傳播，通過多種方式提升公眾健康素養(yǎng)。

3.2 發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫病防治中的作用

中國歷史上有300多次大型疫病流行，形成了《傷寒雜病論》《溫病條辨》等經(jīng)典中醫(yī)典籍，積累了豐富的抗擊疫病的中國經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥的運(yùn)用在我國2003年非典疫情重癥及危重癥救治中減緩了病情，阻止了重癥向危重癥的轉(zhuǎn)化，促使危重癥轉(zhuǎn)為普通癥，提高了治愈率，降低了病死率，相對于其他各國的西醫(yī)對癥治療發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢。因此，深度挖掘中醫(yī)藥資源，在當(dāng)下和未來有重要價值，因此筆者建議把握好發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，完善中醫(yī)藥應(yīng)急救治網(wǎng)絡(luò)，提高中醫(yī)藥疾病防控能力，強(qiáng)化中醫(yī)藥在重大疫情防控救治中的作用。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)重大疫情醫(yī)療救治體系建設(shè)，提升應(yīng)急醫(yī)療儲備能力

從災(zāi)難救援體系建設(shè)上來看，與日本各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備高質(zhì)量的急救能力及危重癥搶救能力相比，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有余而能力欠缺，因此應(yīng)加強(qiáng)綜合醫(yī)院應(yīng)急和救治能力建設(shè)：一是增加相應(yīng)設(shè)備、藥品、器械、隔離區(qū)域，增加ICU床位，建設(shè)完善儲備物資的應(yīng)急隔離場所；二是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，加強(qiáng)傳染性疾病?？漆t(yī)院建設(shè)，采用“平戰(zhàn)結(jié)合”模式，在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置感染性疾病專科，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建設(shè)具有符合和達(dá)到生物安全相應(yīng)等級要求的檢測實(shí)驗(yàn)室；三是借鑒美國和新加坡較為完善的三級救援體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效能，培訓(xùn)能夠在預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)和康復(fù)等各個方面提供保健的社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員。

綜上所述，我國雖然在這次重大疫情防控斗爭中取得了重要的階段性勝利，但同時也發(fā)現(xiàn)我國在重大傳染病疫情醫(yī)療救治方面還存在諸多不足。在國外疫情形勢仍然嚴(yán)峻的情況下，一方面我國要繼續(xù)強(qiáng)化在社會動員、中醫(yī)藥救治等領(lǐng)域的優(yōu)勢；另一方面要加強(qiáng)重大傳染病救治專業(yè)學(xué)科建設(shè)和高素質(zhì)人員培養(yǎng)，提高公眾健康素養(yǎng)，以保證在今后再發(fā)生重大傳染病疫情時能夠及時、有效的應(yīng)對。