我國醫療保險基金審計存在的問題及對策分析

張譽子

摘要：近年來，醫療保險基金以其重要性、基礎性，日益受到國民關注。但違規使用醫保基金的現象屢禁不止，醫保基金安全形勢嚴峻，醫保基金審計任務重、責任大。因此，完善醫療保險基金審計具有重要的現實意義。本文首先對醫保基金審計的現狀進行分析，從中找出問題，最后針對問題提出對策。以期對我國醫保基金審計的發展提供一定的幫助。

關鍵詞：醫保基金審計;政府審計;問題和對策

隨著我國社會主要矛盾的轉變，為了滿足人民日益增長的美好生活需要，民生問題越來越受到政府的重視，也不斷受到群眾的關注。其中，基本醫療保險作為我國社會保障五大險種之一，是兜底民生的重要支撐，為人民的健康提供有力保障。特別是在新冠疫情防控救治中，醫保支付全國新冠肺炎確診和疑似患者發生的就醫費用比例達到67%[1]。“十三五”時期，基本醫療保險覆蓋超過十三億人[2]，可見其覆蓋面之廣。一旦資金的使用監管不到位，對人民利益、政府公信力都會造成不同程度的損害。

在已有的學術研究中，研究者從醫保制度本身、醫保監管、大數據支撐審計等方面深入挖掘進行分析，得出了許多有建設性、創新性和實用性的觀點和方法論。但是，縱觀現有的研究文章，在激發審計人員自主學習、與醫療保障局協作等方面缺乏關注。這些研究成果是本文重要的參考資料，也為本文的研究提供了新方向。本文通過分析我國醫療保險基金審計的現狀，從中找出存在的問題，最后提出相應的對策，為我國醫療保險基金審計的發展提供一定的參考。

1. 我國醫療保險基金審計的現狀分析

關于我國醫療保險基金審計的現狀將從審計的兩個主體，即審計機關、被審計單位入手進行分析，包括審計機關的內部機構設置、審計人員、審計工作量、被審計單位賬務處理能力和提供的資料的可靠性。

1.1內部機構設置不全

審計機關尚未全面普及設置專門負責社會保障基金審計的內部機構，以湖南省某地級市為例，其市審計局內設的專項審計科室有電子數據審計科、財政金融審計科、行政事業審計科、農業與農村審計科、固定資產投資審計科、自然資源和生態環境審計科、企業與外資審計科、經濟責任審計室、重大項目與政策跟蹤審計科，其基本涵蓋政府需要審計的基本方面，但是缺少了專門負責社會保障方面審計的科室。作為社會保障之一的醫療保險基金也就沒有專門的審計科室和人員。所以在進行醫保基金審計時不得不從各個科室中抽調人員參與審計，但是醫保基金審計專業性強，短時間內難以將相關專項審計技術學深學透。

1.2缺乏專業的審計人才

醫保基金審計對審計人員專業性要求較高，需要他們熟識相關政策法規，有一定的計算機審計能力，了解一些醫療知識。然而我國的政府審計人才缺口較大，且現有的審計隊伍年齡結構普遍偏大，在基層、偏遠地區，這種現象更為顯著，他們的思維難以滿足醫保基金審計的要求，不利于審計工作的有效開展。

1.3審計工作量較大

在2019年國務院公布的審計工作報告中提到，抽查了五個省醫保基金的使用情況，其中存在欺詐騙保現象，且違規報銷醫療發票涉及金額1.01億元，虛假就醫、分解住院涉及金額6712萬元，還存在多報參保人數，多獲中央財政補助23.64億元的情況[3]。可見在醫保基金的使用過程中出現了較多的違規現象，涉及數目較大，錯報風險較大。同時，醫保基金審計涉及的內外部資料需要花費大量時間、精力判斷其真實性，且資料繁雜，信息量龐大。從風險導向審計的角度來看，醫保基金審計的重大錯報風險大、檢查風險大，導致醫保基金的審計風險大。審計人員要想降低審計風險，需要付出更多的精力，工作量極大。

1.4審計對象

（1）醫保資金賬務處理能力較弱

審計人員對被審計對象，特別是在對基層醫保定點機構和縣級醫療保障部門進行審計時，常常遇到被審單位財務人員對醫保資金賬務處理的能力較弱，負責醫保系統的工作人員不熟悉系統操作知識進而胡亂操作的情況。此外，醫保定點機構的財務部門和醫保部門通常是分離的，兩部門的人員缺少信息溝通，使得賬務處理與實際醫保基金的使用環境分離。

（2）提供的資料可靠性較差

伴隨著醫療水平的提升和人民生活水平的提高，與醫保基金相關的業務量越來越大，由此產生的數據資料也越來越多，又因為存在異地就醫，人工審核醫療發票報銷等情況，難以求證形成的資料的可靠性，給審計造成了一定的困難，對審計報告的出具也產生了一定的影響;醫保定點機構普遍存在缺失藥品和耗材明細賬、醫保往來臺賬的情況，醫保資金一般是由醫保機關分十二個月預付給醫院，但是在實際申報金額和預付金額之間存在的差額在賬目中的表現較為混亂。這些直接導致醫保基金審計需要的相關入院記錄、出院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、病例日志及相關檢查和醫囑處理，醫保基金報銷結算清單等重要內部資料缺乏可信度，阻礙了審計進程，影響最終審計結果的可信度。

2.我國醫療保險基金審計存在的問題

通過結合我國醫療保險基金審計的現狀，在下文列述其中存在的三個重點問題，主要涉及審計技術、審計效能、被審計對象的內部控制。

2.1審計技術較差

我國醫療保障制度改革從20世紀80年代中期開始進行，1999年才基本建立城鎮職工基本醫療保險制度，三十多年的時間不斷的改革變化，增減、整合項目類型，給審計人員進行醫保基金審計增添了不少難度，也提出了較高的要求。此外，醫保基金涉及大量相關法律法規和有關醫療救治、藥品使用等多方面的知識，這意味著醫保基金審計有著較高的專業性。又因為醫保業務數據龐大且大多實現了信息化，僅憑手工操作無法達到預期審計目標，這要求審計人員需要有一定的計算機審計能力，能夠充分利用計算機審計軟件，通過AO系統采集數據，編寫SQL查詢語句確定審計疑點。因為相關制度不斷在變，且開展醫保基金審計需要的技能綜合性要求高，導致有能力開展相關業務培訓的師資力量有限。

又因為缺乏相應的培訓，許多審計人員無法熟練掌握醫保基金審計的方法，無法有效獲取充分的內外部信息進行審計判斷。且許多審計人員以消極被動的態度參與培訓，對于培訓應付了事，導致即使組織培訓也無法達到預期的目標。最終使得審計人員醫保基金審計技術較弱。

2.2審計效能受制約

現階段我國的醫保基金審計主要落腳于事后審計，這導致審計的時效性較差，制約了審計效能的發揮。事后審計主要發生在問題出現后，漏洞已經產生，嚴重時可能已經造成無法挽回的損失，不能防患于未然。我國的醫保基金審計仍然側重于查錯，在防錯方面著力度不夠，這使得審計的效能不足，監督性受到一定的制約。

2.3醫保定點機構內部控制存在不足

醫保基金審計主要是事后審計，審計人員只能審查與醫療保險結算相關的資料，這些資料的來源主要是醫療機構內部的財務人員，但是現在醫保定點機構的內部控制制度普遍存在不足：有些機構沒有指定內部財務章程，也沒有制定醫保基金賬務處理手冊;有些雖然制定了相關章程、手冊，但是不夠清晰，指導性不強;還有部分醫療機構在設置內部控制制度時不夠全面，缺乏相應的審批、復核程序，或者內部控制制度流于形式，沒有嚴格執行。這些都影響著與醫療保險基金相關的賬務處理，導致審計人員收到的相關賬務資料比較混亂、真實性不高。

3.完善我國醫療保險基金審計的對策

3.1提升審計人員專業技術能力

（1）多方面改善學習態度

審計工作專業性較強，工作強度較高。雖然是政府機關，但是可以一定程度上借鑒某些事業單位，譬如公立醫院的薪酬發放原則，在工資中設置績效獎勵項目——將專業技術的提升，參與審計項目的質量完成情況，在工作中的表現等作為考核指標。除去物質方面的激勵，在職稱晉升方面，將專業技術能力等納入參考體系，直接與晉升掛鉤。最重要的還是要加強審計人員職業道德素質的培育，提高審計人員的思想認識和政治站位，強化職業認同感、榮譽感、使命感，有意識、有目的的參與專業技能培訓，不斷學習以提高審計質量。

（2）設置培訓小組，落實組長負責制

審計機關要加強對審計人員的專業技能培訓，在現有的培訓機制的基礎上，加大地方審計機關培訓力度，設置審計培訓小組，即在審計局內按照人員規模、培訓項目類型、組長管理幅度設置一定數量的技能培訓小組，落實組長負責制，組長要定期組織技能培訓，邀請合適人員進行經驗分享，最后要定期對組長、組員進行考核。

（3）引入專業人員

對崗位進行分類，設置外聘職位，聘請相關專業人士壯大審計隊伍，突破醫療業務的專業性限制審計深入工作的瓶頸，提升審計效率、效果，同時通過引入專業人士帶動審計機關其他人員相關專項審計能力，整體上提升審計機關的審計能力，實現良性互動。

3.2建立與醫療保障局的常態化溝通機制

當下的醫保基金審計主要聚焦于事后審計，若要有效發揮審計的監督作用，需要在此基礎上加強事前審計和事中審計，即貫穿醫保資金的預算、發放、使用、結算等全流程。因為醫保基金的特殊性，想要達到這個目標需要與醫療保障局聯動，定期進行信息溝通。隨著信息化的發展，可以將二者擁有的相關信息整合起來建立一個內網數據庫，既方便審計機關進行醫保基金審計，也可以強化對醫保基金的全流程監管，同時醫療保障局可以參考審計機關出具的審計報告，加強對醫保定點機構的管理，取消違規報銷使用醫保基金的定點機構的資格，使得審計機關出具的審計報告具有威懾力，強化醫保基金審計工作的監督性。

3.3規范醫保定點機構的財務工作

（1）定期組織培訓，提高會計人員素質

醫保基金賬務處理雖然建立在一般會計準則的基礎上，但在某些方面有其特殊性、專業性，因此，為了規范相關賬務處理，需要定期對會計人員進行培訓，使其熟悉《社會保險基金會計制度》的要求，熟練掌握醫保法律、法規、政策和經辦程序，并結合具體的實務進行學習，最終將知識運用于實踐。通過培訓提高專業技能，為醫保基金審計提供可靠的財務資料。

（2）落實責任制，貫徹執行內部控制制度

受資金所有權、機構規模等因素的影響，部分被審單位的內部控制制度形同虛設。應當落實機構負責人的責任，使其主動督促內部員工貫徹執行內部控制制度，即嚴格執行授權審批制度、復核制度、不相容職務分離制度等，規范醫保基金的使用和賬務處理。

4.結論

本文通過分析各種文獻資料和數據把握了醫保基金審計的現狀，并在其中提煉出了三個具有代表性的問題，包括審計技術、審計效能、被審計對象，最后對應問題提出了三個方面一共六條的對策，針對提升審計人員審計能力方面提出多方面改善學習態度，設置培訓小組、落實組長負責制，引入專業人員的建議;為了改善審計機關的監督效能提出與醫保局聯動、建立常態化溝通機制的策略;對于規范醫保定點機構的財務工作提出定期組織培訓，貫徹執行內部控制制度的方法。醫療保險基金審計作為政府審計的一種，不應該只是用以查錯，還需要能夠提高被審計單位的績效，用以補缺，期望這篇文章能為我國醫療保險基金審計的發展提供一定的參考，讓改革紅利惠及全體人民，提升人民幸福感。

參考文獻：

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[14]遲騁，劉紅蕾.加強醫療保險基金審計的思考[J].中國審計，2017（22）

注釋：

[1]轉引自《全國新冠肺炎確診和疑似患者發生醫保結算13.55萬人次 醫保支付12.32億元》，http：//k.sina.com.cn/article_5305757517_13c3f6f4d02000y4a4.html？from=news&subch=onews，2020年11月10日訪問。

[2]《中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，http：//www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年11月10日訪問。

[3]轉引自《國務院關于2019年度中央預算執行和其他財政收支的審計工作報告》，http：//www.npc.gov.cn/npc/c30834/202006/858f628fa8f5432cb3f517ddfd01c20b.shtml，2020年11月29日訪問。