淺談病案質(zhì)量管理對醫(yī)療糾紛的重要性

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，政治、文化、經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域的深度改革，我國正經(jīng)歷著傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會的急劇轉(zhuǎn)型，新舊交替的時(shí)代背景使得傳統(tǒng)社會中的各種矛盾層出不窮，醫(yī)患矛盾作為社會矛盾激化的導(dǎo)火線備受關(guān)注。

一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

隨著生活水平的提高，人們對自身健康期望值也不斷提高，常常對醫(yī)護(hù)人員寄予過高的期望，一旦出現(xiàn)求醫(yī)過程中的不滿意、不順心，病人會習(xí)慣性地將責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)護(hù)人員，病歷中所反映的信息是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的重要參考證據(jù)。而臨床上的多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有充分認(rèn)識到病歷的重要價(jià)值，書寫的隨意性、不重視性，導(dǎo)致在發(fā)生醫(yī)患矛盾以后，患者容易對病歷內(nèi)容產(chǎn)生懷疑和不滿，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、病案質(zhì)量管理中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因

1.病案質(zhì)量管理無法可依

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院重要的管理內(nèi)容，但是在國家相關(guān)法律中依舊找不到相應(yīng)的依據(jù)，這就使得病案質(zhì)量管理的問題無法可依。在實(shí)際的病案質(zhì)量管理中，就容易引起醫(yī)療糾紛。

2.病案資料書寫的不嚴(yán)謹(jǐn)

早在1981年原江蘇省衛(wèi)生廳組織編寫了《病歷書寫規(guī)范》，并分別于1987年、1996年和2003年根據(jù)原衛(wèi)生部（國家衛(wèi)生健康委員會）的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了三次修訂?！恫v書寫規(guī)范》的實(shí)施，對全省各級各類醫(yī)院病歷書寫和管理工作起到了積極的促進(jìn)作用，為開展醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審評價(jià)等工作奠定了基礎(chǔ)，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作水平創(chuàng)造了條件。但是，《病歷書寫規(guī)范》往往只在新職工培訓(xùn)的時(shí)候，草草提到，醫(yī)護(hù)人員并沒有深刻了解到病歷書寫規(guī)范的重要性，在日常診療過程中，部分醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)、談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽、語句表達(dá)不通順、醫(yī)囑中未寫明藥名、用量、用法、療程等注意事項(xiàng)等病案資料書寫的不嚴(yán)謹(jǐn)性容易引發(fā)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生[1]。

3.病案工作人員管理的不重視

病案質(zhì)量管理貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，但是醫(yī)務(wù)人員常常更關(guān)注病案的科研價(jià)值，忽視了對病案專職人員的管理。一方面是人員短缺，伴隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，急診人數(shù)急劇增加，出入院病人每月都是上千次，自然病案也在不斷增長，然而醫(yī)院對專職病案管理人員的配備與工作量不匹配，導(dǎo)致工作人員超負(fù)荷工作，工作效率低下，態(tài)度惡劣。另一方面是工作人員專業(yè)性不高，病案質(zhì)量管理的大部分工作人員均非專業(yè)人員，大部分為臨床科室調(diào)轉(zhuǎn)的護(hù)士，工作前沒有經(jīng)過系統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致整體專業(yè)性較差。

三、醫(yī)療糾紛下病案質(zhì)量管理的改進(jìn)措略

病案質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理中重要的一部分，能夠?yàn)榻虒W(xué)、醫(yī)療、司法等方面提供準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)資料，在實(shí)施病案質(zhì)量管理中，一旦管理失誤，極易造成編碼錯(cuò)誤，從而發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，如何避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高病案質(zhì)量管理水平成了關(guān)鍵所在，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

1.病案質(zhì)量管理的成熟化

在信息化逐漸成熟的醫(yī)院管理中，病案質(zhì)量管理是不可忽視的重要部分，不僅需要做到病案立法更加規(guī)范化，更要保證病案管理有法可依，使醫(yī)院病案管理走上制度化及系統(tǒng)化的道路。在進(jìn)行病案質(zhì)量管理的過程中，每位醫(yī)務(wù)工作者要杜絕病案隨意涂改、偽造和遺失現(xiàn)象，確保病案資料的正確性。在日常工作中，醫(yī)務(wù)人員一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識，在具體的病案管理工作中，能夠充分應(yīng)用醫(yī)學(xué)及法律知識保證病案質(zhì)量管理工作質(zhì)量，在實(shí)際操作中運(yùn)用法律知識對病案進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的記錄，以保證病案質(zhì)量管理工作走向成熟發(fā)展的道路[2]。

2.病案書寫的準(zhǔn)確性

對于醫(yī)院病案質(zhì)量管理，需要設(shè)立“病案質(zhì)量三級管理制度”病案室下設(shè)質(zhì)控室，質(zhì)控人員需要每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。確保病歷書寫的準(zhǔn)確性，從而減少由于病案失誤帶來的醫(yī)患矛盾。

3.人員培訓(xùn)的制度化

從事病案管理工作的工作人員大部分都是從其他崗位上轉(zhuǎn)來的，并非專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員，盡管從事日常工作沒有問題，但對于專業(yè)的疾病編碼分類，還是存在很大的問題，這在很大程度上影響了病案信息的收集與利用。因此，在病案質(zhì)量管理工作中，要重視病案工作人員的培訓(xùn)。一方面，要定期組織學(xué)習(xí)《國際疾病分類法》，了解病案編碼的基礎(chǔ)知識。另一方面，積極組織科室人員學(xué)習(xí)線上病案編碼課程。不僅如此，在科室人員工作可協(xié)調(diào)下，選派病案管理人員去優(yōu)秀的上級單位進(jìn)修學(xué)習(xí)。人員培訓(xùn)的制度化對病案管理人員素質(zhì)起到了一定的促進(jìn)作用，也相對應(yīng)的減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，通過對病案質(zhì)量管理的研究，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因有很多種。為此，在病案質(zhì)量管理過程中，需要實(shí)施科學(xué)有序的管理工作，以顯著降低病案管理中醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生率，醫(yī)務(wù)工作者必須不斷提高溝通水平和溝通技巧，加強(qiáng)與患者的交流，使醫(yī)患雙方達(dá)成相互了解的一致性。此外在病案質(zhì)量管理培訓(xùn)中，要加強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，堅(jiān)持一切醫(yī)療服務(wù)以患者為中心的理念，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，樹立良好醫(yī)務(wù)工作者的形象，得到患者的尊重和理解。進(jìn)而提高患者對醫(yī)生的滿意度、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提升綜合醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。