尺骨鷹嘴骨折治療的最新進(jìn)展

秦政

【摘要】尺骨鷹嘴骨折是肘部常見(jiàn)損傷，成人多見(jiàn)。除少數(shù)尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫骨折外，大多數(shù)病例骨折線波及半月板關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于肘關(guān)節(jié)伸、屈肌上午收縮作用，骨折很容易發(fā)生分離移位。但是否需要治療、治療方法與治療時(shí)機(jī)的選擇學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。本文就尺骨鷹嘴骨折治療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

【關(guān)鍵詞】尺骨;鷹嘴骨折;手術(shù)與非手術(shù)治療

1、尺骨鷹嘴解剖及力學(xué)關(guān)系

尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構(gòu)成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車(chē)形成關(guān)節(jié)。雖然前臂在旋前和旋后時(shí)有輕微的外展-內(nèi)收的“擺動(dòng)”，但尺骨與肱骨之間的關(guān)節(jié)只允許肘關(guān)節(jié)做屈和伸運(yùn)動(dòng)。尺骨鷹嘴可能因受直接暴力而發(fā)生骨折，但更常見(jiàn)的還是由于間接暴力導(dǎo)致的骨折，如肱三頭肌猛力收縮將其抵止處撕脫，這樣就導(dǎo)致尺骨鷹嘴發(fā)生撕脫骨折?；蛘弋?dāng)肘部直接著地時(shí)，巨大的沖擊力致使肱骨下端直接撞擊尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面，使之和肱三頭肌向相反方向牽拉，導(dǎo)致鷹嘴骨折，甚至是肘關(guān)節(jié)前脫位。如果尺骨近端或者鷹嘴骨折后，不能及時(shí)的獲得良好的解剖復(fù)位治療以及穩(wěn)固的內(nèi)固定，就會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性復(fù)發(fā)性畸形和功能受限。

2、尺骨鷹嘴骨折分型

尺骨鷹嘴的骨折分型目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其仍存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)作者仍然是根據(jù)骨折形狀進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)于治療措施的選擇而言，顯然根據(jù)外力作用方式的分類(lèi)方法對(duì)治療方法的選擇毫無(wú)意義。因此，根據(jù)骨折形狀有人將其分為橫行骨折、斜型骨折以及粉碎性骨折三類(lèi)，還有人將其分為無(wú)移位或輕度移位骨折、橫行或斜型移位骨折、粉碎性移位以及其他四類(lèi)。根據(jù)骨折線與關(guān)節(jié)面的關(guān)系，Horne（1981）將尺骨鷹嘴骨折分為近側(cè)、中側(cè)以及遠(yuǎn)側(cè)三種類(lèi)型。目前，在臨床工作中常用的骨折分型多為Mayo分類(lèi)改良Delee，JC（1984）分型Colton分類(lèi)以及鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型。之后，Morrey則在穩(wěn)定、移位、粉碎的基礎(chǔ)上提出了尺骨鷹嘴骨折的Mayo分類(lèi)，將骨折分為分為三型，Ⅰ型是無(wú)移位骨折、Ⅰa型是非粉碎性骨折，Ⅰb型是粉碎性骨折;Ⅱ型是移位穩(wěn)定，移位大于3mm的尺骨鷹嘴骨折，并且其側(cè)副韌帶完整，前臂相對(duì)于肱骨而言是完整的;Ⅱa型是非粉碎性骨折，Ⅱb是粉碎性骨折;Ⅲ型是移位不穩(wěn)定的尺骨鷹嘴骨折， Ⅲa型無(wú)粉碎型，Ⅲb型有粉碎型。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Delee，JC（1984）改良了以往的分型，將移位型骨折分為了四型，1型：A撕脫骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)。B撕脫骨折，關(guān)節(jié)外。2型：橫行或斜型骨折。3型：粉碎性骨折。4型：靠近冠狀突水平的骨折，常常會(huì)導(dǎo)致前脫位。而Colton（1973）則認(rèn)為，尺骨鷹嘴骨折應(yīng)該分為Ⅰ型：骨折無(wú)移位;Ⅱ型骨折有移位，又將其分為Ⅱa型撕脫骨折、Ⅱb型橫斷骨折、Ⅱc型粉碎骨折、Ⅱd型脫位骨折。近年來(lái)又出現(xiàn)了鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型：A：橫行骨折，A1簡(jiǎn)單骨折;A2復(fù)雜骨折;B斜形骨折：B1近側(cè)骨折;B2遠(yuǎn)側(cè)骨折，C粉碎性骨折，D脫位骨折。

3、尺骨鷹嘴骨折治療

骨折治療方法包括保守治療及手術(shù)治療。主要治療目的是減輕骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

3.1保守治療（手法復(fù)位）

對(duì)于無(wú)移位的尺骨鷹嘴骨折，因其并沒(méi)有對(duì)肘關(guān)節(jié)造成損傷，伸肘活動(dòng)正常，屈肘至功能位也不會(huì)導(dǎo)致骨折端發(fā)生分離，因此一般采取功能位固定3周，或者還有一部分學(xué)者認(rèn)為可采取固定肘關(guān)節(jié)于屈曲20度—60度位3周。

3.2手術(shù)治療 主要針對(duì)的是有移位不穩(wěn)定的尺骨鷹嘴骨折。目前主要的手術(shù)方法包括鷹嘴雪橇治療、帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療、微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療粉碎性骨折、自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)治療以及微型鋼板內(nèi)固定、微型鈦合金螺釘固定法以及T.A.C.針固定法。

3.2.1鷹嘴雪橇治療法 操作時(shí)采用后直切口，以鷹嘴為中心，向著尺骨軸遠(yuǎn)端延伸，當(dāng)解剖進(jìn)行到三頭肌筋膜水平時(shí)，然后沿著背側(cè)將雪橇樣別針?lè)湃牍钦厶幹筮M(jìn)行固定。Andrew J. Lovy指出，此種治療方法不僅能夠使鷹嘴骨折處獲得穩(wěn)定，恢復(fù)一定的伸屈活動(dòng)，同時(shí)還能使別針覆蓋下的軟組織獲得良好的固定以及血運(yùn)。臨床上可廣泛應(yīng)用此種方法。

3.2.2帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療 帶孔金屬骨圓針由吳逢斌等最初設(shè)計(jì)并運(yùn)用于臨床治療的，此種方法是是針對(duì)克氏針張力帶固定治療“金標(biāo)準(zhǔn)”治療尺骨鷹嘴骨折時(shí)因其表面光滑容易松動(dòng)、脫出導(dǎo)致固定失效，骨折移位的弊端，進(jìn)而將治療髕骨骨折所用的帶孔金屬圓針Φ2.0mm×60mm，運(yùn)用到尺骨鷹嘴骨折的治療中。這種治療方法價(jià)格便宜同時(shí)臨床效果還很滿意。治療時(shí)沿著尺骨近端做一個(gè)約10cm的縱行切口，同時(shí)暴露尺骨鷹嘴骨折斷端，之后行骨折復(fù)位并用點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定。之后順著鷹嘴尖向尺骨干鉆入2 枚Φ2.0mm帶孔金 屬 骨 針（Φ2.0mm×60 mm）以固定斷端，再確認(rèn)內(nèi)固定良好后，折斷圓針的尾部并在尺骨干上橫行鉆孔，之后用鋼絲穿過(guò)鉆孔以及圓針尾部行“8字固定”。術(shù)中肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，術(shù)后1周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。該方法在治療尺骨鷹嘴骨折時(shí)，保留了克氏針張力帶的優(yōu)勢(shì)，避免了克氏針固定的弊端，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、固定牢固，十分值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2.3微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療 切開(kāi)復(fù)位治療尺骨骨折固然效果確切，但切開(kāi)部位容易感染，導(dǎo)致骨折不愈合或者延遲愈合以及骨折部位固定失敗等問(wèn)題，針對(duì)此種情況，楊小中、王俊等提出采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定。首先在C型臂下確定尺骨鷹嘴具體骨折部位以及干骺端部位，在其監(jiān)視下采用間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)尺骨的力線及長(zhǎng)度，骨折近、遠(yuǎn)端各取 2 ～ 3 cm 手術(shù)切口建立肌肉隧道，選擇合適長(zhǎng)度尺骨解剖鎖定加壓鋼板經(jīng)肌肉隧道，最后兩端各用 2 ～ 3 枚螺釘進(jìn)行固定。根據(jù)術(shù)后觀察及隨訪，證明此種治療方式能最大限度地保護(hù)骨折端血運(yùn)，保持骨折端的生物活性，降低術(shù)后皮膚壞死及骨折愈合延遲的發(fā)生率，此術(shù)式固定可靠，能降低骨折移位風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。同時(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定復(fù)位的治療方式對(duì)患者創(chuàng)傷小，還能有效的縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。同時(shí)對(duì)患肢術(shù)后負(fù)重的情況也有明顯的改善。

3.2.4解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 此種治療方法主要針對(duì)得是尺骨鷹嘴粉碎性骨折。第一次提出用鋼板將骨折后的小骨塊和主骨聯(lián)系起來(lái)來(lái)治療尺骨鷹嘴骨折的人是Zuelzer，之后Fyte、Heim等人同樣也提出，當(dāng)尺骨鷹嘴骨折為粉碎性骨折并伴有骨缺損時(shí)，鋼板固定治療并對(duì)骨缺損進(jìn)行一期植骨治療會(huì)取得良好的效果。而如今隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)不斷提高，目前國(guó)內(nèi)廉會(huì)存等人又提出采用更精準(zhǔn)的解剖型鋼板復(fù)位固定治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折，并且根據(jù)術(shù)后觀察以及隨訪，其治療的32例骨折都獲得了骨性愈合并且未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90. 63% ，應(yīng)用效果獲得明顯肯定。

3.2.5自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)療法 劉軍等[13]運(yùn)用自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)固定治療9 例合并側(cè)方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折，所有患者均獲得骨性愈合，愈合率高，該方法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、固定可靠，允許術(shù)后早期功能鍛煉，療效確切。手術(shù)時(shí)患者仰臥位（7例）或側(cè)臥位（2例），作肘后正中縱切口，注意要讓鷹嘴部稍偏向橈側(cè)，之后逐層暴露顯露鷹嘴骨折端，縱向切開(kāi)橈側(cè)部分關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)面，之后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊以及游離的小碎骨塊，仔細(xì)觀察骨折斷端并進(jìn)行復(fù)位并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂下確認(rèn)骨折斷端復(fù)位良好后，根據(jù)骨折情況裁剪 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）成齒狀鉤鋼板狀。透視定位后于鋼板遠(yuǎn)端最靠近骨折線處偏心鉆孔，植入螺釘;再于遠(yuǎn)端剩余釘孔同樣采用偏心鉆孔，植入螺釘;將第 1 枚螺釘釘尾稍退出，予以 4～6 條 1 號(hào)可吸收線經(jīng)肱三頭肌肌腱及側(cè)方碎骨塊邊緣腱性組織穿過(guò)，并以錨圈方式懸吊于遠(yuǎn)端螺釘尾部，于鷹嘴部邊緣腱-骨交界處打結(jié)收緊，使所有縫線匯聚呈熱氣球外籠狀纜繩結(jié)構(gòu);將螺釘重新緩慢擰入，拔除克氏針后被動(dòng)屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，觀察骨折固定牢靠，術(shù)中透視或攝 X線片確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物在位后，逐層縫合切口。術(shù)后按照Broberg-Morrey 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能，獲優(yōu) 7 例、良 2 例，優(yōu)良率 100%。

3.2.6微型鈦合金螺釘固定法 該方法 1992 年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，骨折固定牢固。骨折復(fù)位后用直徑1.5 mm、長(zhǎng)度約2.0～2.2 cm微型螺釘在尺骨鷹嘴距尺側(cè)副韌帶附著點(diǎn)近端約 0.2～0.4 cm 處沿尺骨縱軸擰入，術(shù)后無(wú)需外固定。

3.2.7T.A.C.針固定法 SHIRAKAWA等運(yùn)用T.A.C針治療24例尺骨莖突骨折伴橈骨遠(yuǎn)端骨折，所有患者均獲得骨性愈合，愈合率高。手術(shù)時(shí)前臂肘部屈曲90°，以尺骨鷹嘴為中心作長(zhǎng)約2 cm縱行手術(shù)切口，暴露骨折部位，復(fù)位骨折后復(fù)位鉗穩(wěn)定，1.0 mm克氏針從尺鷹嘴頂端縱行鉆入，拔出克氏針后以T.A.C.針沿克氏針骨道牢固固定，術(shù)后無(wú)需外固定。

3.3尺骨鷹嘴切除術(shù) 其方法最早由Fiolle提出，在切除了尺骨鷹嘴之后還要進(jìn)行肱三頭肌肌腱的修補(bǔ)。手術(shù)指征包括：嚴(yán)重的廣泛性粉碎性尺骨鷹嘴骨折、老年性尺骨鷹嘴骨折、陳舊性尺骨鷹嘴骨折不愈合以及并未累及滑車(chē)切跡的骨折。此種手術(shù)方法之后由Keever和Buck（1947）在美國(guó)廣泛推廣普及。上述學(xué)者認(rèn)為尺骨鷹嘴切除術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折后，并不會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，前提是只要冠狀突和鷹嘴半月切跡的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面保持完整。再對(duì)鷹嘴骨折近骨折塊切除方面進(jìn)行了深入的研究之后MacAusland和Wyman認(rèn)為：①只有單純的尺骨鷹嘴骨折才會(huì)考慮尺骨鷹嘴切除術(shù)，但若合并有前方其他結(jié)構(gòu)的損傷，例如尺橈骨骨折和脫位時(shí)，禁忌進(jìn)行尺骨鷹嘴切除，否則會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)很難維持穩(wěn)定。②在切除了尺骨鷹嘴之后，必須對(duì)肱三頭肌肌腱用不吸收縫線縫合附著于遠(yuǎn)骨折端，在手術(shù)縫線的選擇上，并不建議采用鋼絲縫線，因?yàn)樾g(shù)后肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉時(shí)會(huì)導(dǎo)致鋼絲斷裂。③在尺骨鷹嘴骨折后，只要發(fā)現(xiàn)冠狀突和前方組織完整就可以考慮進(jìn)行尺骨鷹嘴切除術(shù)。

3.4并發(fā)癥的處理 尺骨鷹嘴骨折術(shù)后并發(fā)癥主要包括：尺神經(jīng)麻痹、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)喪失以及骨折不愈合。對(duì)于運(yùn)動(dòng)喪失，如果獲得加強(qiáng)內(nèi)固定，那么運(yùn)動(dòng)喪失就與固定時(shí)間和關(guān)節(jié)水腫成正比，如果術(shù)后關(guān)節(jié)完全伸直位固定少于5天，嚴(yán)格遵循肘關(guān)節(jié)抬高超過(guò)肩關(guān)節(jié)2周，那么由于水腫、腫脹所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)喪失就會(huì)明顯減少。尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率位3%—10%不等，通過(guò)術(shù)中的保護(hù)和處理，尺神經(jīng)麻痹的情況會(huì)明顯減少甚至完全可以避免，必要時(shí)可將其移至皮下。畸形愈合在切開(kāi)復(fù)位中并不常見(jiàn)，但如果延遲固定或者固定不穩(wěn)定，可發(fā)生在更嚴(yán)重的粉碎性開(kāi)放性損傷。至于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，一般較易發(fā)生在伴冠狀突和橈骨頭骨折的不穩(wěn)定粉碎性骨折或者內(nèi)固定失敗需要再次復(fù)位中。對(duì)于骨折后不愈合的情況，學(xué)者們提出的治療方法可大致分為：①如果骨折術(shù)后沒(méi)有大的畸形，可采用鑲嵌骨栓技術(shù)。②當(dāng)尺骨鷹嘴骨折不愈合發(fā)生在尺骨近端時(shí)，對(duì)于老年人或者骨質(zhì)疏松患者，切除近端不失為一種好的治療措施。③對(duì)于嚴(yán)重畸形，可采用加壓鋼板固定并輔以或者不用髓內(nèi)螺絲釘固定。當(dāng)存在骨折部位異位骨化的危險(xiǎn)時(shí)，或者伴發(fā)嚴(yán)重的軟組織損傷、肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，建議使用消炎痛進(jìn)行預(yù)防。

結(jié)語(yǔ)

尺骨鷹嘴骨折作為臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，大多數(shù)學(xué)者在近幾年來(lái)只注重骨折脫位型的研究以及治療，而忽視了尺骨橫行、斜型甚至是粉碎性骨折的治療。而近些年來(lái)，尺骨鷹嘴粉碎性骨折尤為變得常見(jiàn)，橫型和斜型骨折發(fā)生率更是十分普遍，因此很有必要探討一種既能減少尺骨鷹嘴骨折術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生，又可做到早期功能鍛煉，并且符合生物力學(xué)原理，在臨床上簡(jiǎn)便易行的手術(shù)方法，以進(jìn)一步減輕患者痛苦，提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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