法治背景下醫院醫保基金監管的對策與思考

莫曼君

【摘要】基于《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）頒布實施的大背景，對醫保基金監管問題從多方位提出了更高的要求，文章以醫院醫保基金監管現狀為立足點，對執行政策過程中存在的問題進行深入分析，并結合《條例》有關規定提出有效提高醫療機構醫保基金監管成效的措施，盡最大努力保障基金安全，維護公民醫療保障合法權益。

【關鍵詞】法治;條例;醫院;醫保基金;監督管理;對策

【Abstract】Based on the background of the promulgation and implementation of the regulations on the supervision and administration of the use of medical security funds （hereinafter referred to as the regulations）， higher requirements are put forward for the supervision of medical insurance funds from various aspects. This paper takes the current situation of the supervision of medical insurance funds in hospitals as a foothold， and makes an in-depth analysis of the problems existing in the process of policy implementation， Combined with the relevant provisions of the regulations， this paper puts forward measures to effectively improve the effectiveness of the supervision of medical insurance funds in medical institutions， so as to make every effort to ensure the safety of the funds and safeguard the legitimate rights and interests of citizens in medical security.

【Keywords】 rule by law;regulations;hospital;medical insurance;fund;supervision;countermeasure

近年來我國醫療水平不斷提升，醫保制度逐漸完善并普及到更廣的群眾范圍，現階段我國醫保基金體量已達到20萬億元，存在近50萬家定點醫療機構，醫保基金體量擴張及覆蓋范圍的增加給醫保基金監管帶來巨大挑戰。醫保基金監管任重道遠，隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）的出臺，為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據，醫保基金監管將會不斷強化。

1 法治背景

2020年12月9日，國務院第117次常務會議通過了《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2021年5月1日起施行。《條例》的頒布實施，是貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》“制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準”與《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》“強化醫保基金監管法治及規范保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法”的需要，充分體現出黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作，標志著以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題邁出新步伐，具有里程碑意義。

在此大背景下，醫保工作在醫院管理中的重要地位逐步彰顯，醫療機構必須充分學習貫徹《條例》精神，深入研究條款內涵要求，及時轉變思想認識，不斷強化機構內部醫保管理，規范醫保服務行為，保障醫保基金安全，維護公民醫療保障合法權益。

2 醫療機構現行醫保基金監管工作中存在的問題及原因分析

2.1 醫保管理配置與監管要求的不平衡

近年來，隨著醫保改革的不斷深入，醫院醫保患者人次占比呈遞增趨勢，特別是推行異地就醫聯網直接結算后部分醫院醫保住院患者占比高達90%。目前，大部分醫療機構面臨著監管工作量大、醫保業務專業性強、涉及多部門協調的工作配合不到位、醫保管理人員數量不足等問題，然而，自上而下各級主管部門對醫院的醫保監管要求越來越嚴格，覆蓋面越來越廣泛，有關責任也更明晰。兩者供需不平衡，成為醫保管理工作的一大難題。

2.2 政策判定標準不明確

《條例》法律責任條款對具體違法情形根據情節輕重的處理分別進行了明確規定，但實際落實過程中部分情形的判定標準難以界定，增加監管難度。如：過度診療、過度檢查、醫保限定支付范圍和醫療服務價格項目內涵不清晰等。近年來醫患關系的仍處于相對緊張的局面，醫務人員為盡量避免漏診誤診等情況發生，開展臨床診療時需要部分檢查、檢驗等結果支持，此類情況是否屬于過度醫療，目前尚沒有明確標準。

2.3 執行實名就醫規定難免有漏洞

當前醫保尚未實現全面覆蓋，以及不同地區、不同制度和人群之間的基本醫療保障待遇水平存在較大差異，偏低與過高并存，冒卡就醫騙取醫保基金的現象頻繁發生。接診醫生是攔截冒卡就醫的首個重要關口，然而醫生沒有經過專業的人臉識別訓練，在繁忙的醫療工作中憑借肉眼主觀核驗患者醫保憑證難免有漏洞。部分參保人醫保憑證照片與實際容貌差別較大，以及兄弟姐妹相貌相似度高的人群是醫療機構患者身份核驗工作的難點。

3 醫療機構加強醫保基金監管的措施與建議

3.1 完善醫療機構內部醫療保障管理體系

首先，醫院建立院領導-職能部門-臨床科室“三位一體”的管理體系，實行層次管理，成立醫療保障管理委員會，充分統籌醫保、物價、醫政、藥政、財務、信息、設備器械、病案等各部門工作，實行多部門聯動，建立常態化監督檢查機制。其次，加強管理型人才培養，著力培養青年人才，提升人才隊伍質量， 以先進的管理理念促發展。基于醫保新形勢的要求，醫保管理工作也必定是步入科學化、精細化管理軌道，要求醫保從業人員既要學習國家醫改政策法規，也要學習醫療知識、保險知識、金融知識，具備一定的政策解讀能力、宣傳教育能力、溝通協調能力、信息管理能力、財務管理能力、監督檢查能力、文書書寫能力、統計分析能力、應急處理能力、團隊合作能力、學術研究能力等，才能適應當前新醫改形勢，滿足醫保管理的精細化、科學化要求。

3.2 加強制度化建設，完善機構內部管理

俗話說“無規矩不成方圓”，以制度規范協調集體協作行為是一種重要管理手段。制度化管理是組織成長必須經歷的一個階段，是實現法治的具體表現。從醫保管理角度看，首先，要建立健全的醫療保障基金使用內部管理制度，落實各管理部門主體責任，明確各有關部門的要求與規范，使各部門有章可循。其次，健全醫保績效考核機制，獎罰分明。充分發揮醫保績效考核的指揮棒作用，結合醫院綜合目標責任管理，制定可行有效的規則，將監管發現的醫保違規行為納入考核方案中，以提高醫務人員規范醫保服務行為的積極性。再次，形成自查自糾機制，定期開展部門檢查或院內交叉檢查的自查工作，可優先推薦臨床經驗豐富的科室監管員作為臨床檢查團隊成員，發現問題及時反饋，并督促立刻整改。

3.3 全員普及政策法規，推行廣覆蓋、多層次的培訓與考核

加大政策宣傳培訓力度，對新入職員工、進修人員、規培人員、科室監管員針對不同人群開展不定期的培訓學習，同時以線上學習與線下教育相結合的形式，通過辦公軟件、工作平臺等工具全員范圍發放學習材料以及考核題目，確保醫療機構醫務人員吃透政策，遵循相關政策規定法規、制度條款規定，提高醫務人員法律意識。

3.4 充分運用大數據智能化手段，加強醫療保險行為管理

運用智能監管手段結合與實際相符的醫保規則設置，在臨床診療過程中實現事前提醒、事中控制以及事后核查的全方位管控模式。同時，優化信息系統提醒與控制功能，如：增加限制性用藥規則提醒，對住院患者因病情需要使用明確“限參保人員門診使用”的藥品系統直接判定為自費項目;要求醫務人員對住院患者使用的限制性藥品在出院前再次核驗限用條件選擇的準確性，并警示錯選風險及后果;自費項目智能彈框告示，提醒醫務人員嚴格履行知情同意告知義務，避免因費用問題導致的醫患矛盾。

3.5 配置智能識別終端，保障醫保基金安全

2019年7月，國家醫保局發布了《醫療保障信息平臺建設指南》，并在其中明確規定：城市地方可擴充建立智能場景監控等應用，實現監管智能化以及實時監管目標。目前，智能識別技術在醫療機構監管過程中的應用效果初顯，有條件的機構可推廣配置，分別從門診、住院、重點監控區域、互聯網線上醫療服務等場景通過人臉識別、指紋識別等智能技術，保證實名就醫相關規定有效實施，以此杜絕虛假就醫、冒名就醫、盜刷醫保卡等欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。

結束語

醫保既是醫院的機遇，同時也讓醫院面臨很大的挑戰，面對當前醫保政策頻繁更新、監管要求日趨規范的現狀，醫院在醫保管理工作上要認清形勢，擺正立場，積極探索合理有效的方法，深入探掘自身資源，加強自身內部管理，從而提升醫保綜合管理水平。

參考文獻：

[1]于淑華.運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義探究[J].時代經貿，2020（21）：48-49.

[2]吳鐳，周賢君.新形勢下我國醫保基金監管工作的難點及對策——以沈陽市醫療騙保案為例[J].中國市場，2019（36）：53+57.

[3]王宗凡.醫療保障待遇政策的完善[J].中國醫療保險，2019（10）：35-38.

[4]劉海蓉，郝玉春，孫超偉.探索有效的醫院醫保管理模式[J].中國衛生產業，2014，11（26）：57-58.

[5]于然秀，徐立德.新醫保政策對公立醫院經濟運營模式的影響及其變革[J].經濟視角，2020（04）：17-25.

[6]余幼華.人臉識別在醫保基金監管中的應用[J].數碼設計（下），2020（6）：231.