急性腦梗死靜脈溶栓后癥狀性顱內出血影響因素分析

【摘要】目的 通過分析靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的急性腦梗死病例臨床資料找出其影響因素。方法 回顧性分析近5年于北京懷柔醫院靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的病人18例為觀察組，并選取同期年齡及性別相匹配的靜脈溶栓后無出血病人35例為對照組，對比兩組卒中嚴重程度、是否為大血管病變、腦白質疏松、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史等危險因素。結果 觀察組和對照組在卒中病情嚴重程度上有統計學差異，P=0.002，而兩組在是否為大血管病變、腦白質疏松、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、心功能不全、卒中史、高脂血癥、吸煙史、抗栓治療、來診時血糖、血壓水平等方面無統計學差異，P>0.05，Logistic回歸分析顯示調整年齡、大血管病變等混雜因素后，卒中嚴重程度是靜脈溶栓后癥狀性顱內出血獨立影響因素，P=0.02，OR=0.856，95%置信區間為0.751～0.975。結論 靜脈溶栓治療前卒中嚴重程度可能會影響溶栓治療后癥狀性顱內出血的發生，對卒中病情嚴重者靜脈溶栓時應提高出血警惕。

【關鍵詞】腦梗死，靜脈溶栓，癥狀性顱內出血

前言：超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效確切、肯定，被多個大型試驗證實，并被國內外指南推薦。但靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的發生影響了醫務人員、患者及其家屬對治療策略的選擇。因此探討影響靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的影響因素尤為重要，筆者通過回顧性分析靜脈溶栓治療53例患者，找出癥狀性顱內出血的影響因素，為急性腦梗死超早期靜脈溶栓提供依據，以期指導臨床治療。

1.方法：回顧性分析近5年于北京懷柔醫院進行靜脈溶栓治療的患者病歷資料，靜脈溶栓后癥狀性顱內出血者為治療組，匹配同期年齡及性別的靜脈溶栓治療后無癥狀性顱內出血患者為對照組，對比兩組卒中嚴重程度、是否為大血管病變、腦白質疏松、發病到治療時間（onset-to-needle time，ONT）、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、卒中史、吸煙、高脂血癥、腎功能不全、病前是否抗栓治療、來診時血壓、血糖水平等之間是否有差異，將有意義的因素進行Logistic回歸分析最終篩選出影響靜脈溶栓治療后癥狀性顱內出血的因素。

1.1研究對象：選擇2015年1月-2021年1月就診于北京懷柔醫院的發病4.5h之內進行靜脈溶栓治療合并癥狀性顱內出血的急性腦梗死患者18例為觀察組，選擇同期年齡及性別相匹配的靜脈溶栓治療后無癥狀性顱內出血患者35例為對照組。急性腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準，經頭顱CT檢查證實。排除資料不全患者。

1.2數據收集：收集患者的基線資料，包括人口學特征、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心房顫動、既往卒中、高脂血癥、腎功能不全、抗栓治療）、溶栓前神經功能缺損程度（NIHSS評分）、是否為大血管病變、ONT、腦白質疏松、來院時血壓值、血糖值等。

1.3sICH標準及腦白質疏松評估標準：參考ECASSII標準：靜脈溶栓治療后24h內出現與臨床癥狀加重相關的顱內出血且National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）評分增加≥4分。靜脈溶栓治療前應用頭顱CT平掃檢查評估腦白質疏松。采用改良的Van Swieten Scale（mVSS）進行分級，0分（無白質低密度）， 1分（限于鄰近側腦室的區域）和2分（融合的白質從側腦室到灰質的低密度）;通過求和獲得在每個半球的前部和后部頭部區域的兩個得分總計為mVSS總分，總得分范圍為0-8分：0分為無腦白質疏松，1～4分為輕度腦白質疏松，>4分為重度腦白質疏松。

1.4靜脈溶栓治療方法：靜脈溶栓給與阿替普酶（愛通立，默沙東，生產廠家：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG）按0.9mg/kg（體重）靜脈輸注，最大劑量不超過90mg，其中總量的10%在1分鐘內團注，余下藥物的90% 1小時靜脈泵入完畢。

1.5統計方法：采用SPSS17.0軟件包進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態資料以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以構成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用二元Logistic回歸模型，分析癥狀性顱內出血的相關影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果：

觀察組18例病人中12例為男性，占觀察組66.7%，對照組35例病人中23例為男性，占對照組65.75。

2.1基本資料對比：觀察組與對照組之間在年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往卒中史、冠心病、心功能不全、房顫、高血脂、吸煙、腎功能不全、抗栓史、ONT、來診時血壓、血糖、重度白質疏松、大血管病變等方面均無統計學差異，P>0.05，兩組間在治療前卒中嚴重程度上差異顯著，P=0.002。

2.2二元Logistic回歸分析：以癥狀性顱內出血為應變量，以靜脈溶栓治療前NIHSS評分、年齡、大血管病變與否為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示NIHSS評分影響癥狀性顱內出血的發生，P=0.020，而年齡、大血管病變與否并不對癥狀性顱內出血產生影響，P>0.05。見表1。

3.結論：

卒中嚴重程度影響靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的發生，病情越重癥狀性顱內出血的發生率越高。

4.討論

1995年自NINDS研究顯示超早期靜脈溶栓治療腦梗死有效以來，人們越來越重視此項治療，且靜脈溶栓簡便易行，除高級卒中中心以外，初級卒中中心及基層醫院也可實施靜脈溶栓。但接受治療的患者在閉塞腦血管再通獲益時也要面臨著治療后癥狀性顱內出血風險的考驗。有研究顯示靜脈溶栓后癥狀性顱內出血發生率約為6.4-8.8%，接受靜脈溶栓后發生癥狀性顱內出血的住院病人死亡率為52.3%，這種風險要求醫務人員在實施靜脈溶栓治療前充分對患者進行充分評估，嚴格掌握治療的適應癥及禁忌癥，以最大程度降低癥狀性顱內出血的發生，也促使人們對預測癥狀性顱內出血因素不斷的研究。

指南中明確提出未控制好的高血壓、高血糖水平、血小板計數明顯降低、發病時間超過4.5小時、微出血數量等為靜脈溶栓禁忌癥或相對禁忌，NIHSS評分>25分也是癥狀性顱內出血的高危因素。本組數據也證實了卒中病情嚴重性可能會增加治療后癥狀性顱內出血的發生，單因素分析時顯示觀察組和對照組之間在NIHSS評分及卒中病情方面差異顯著，P=0.002，經過調整年齡及大血管病變等混雜因素后，卒中病情嚴重性仍為影響癥狀性顱內出血發生的獨立因素，P=0.02，OR=0.856，95%置信區間為0.751～0.975，即使本組數據NIHSS評分（觀察組平均為15.1±5.7分，對照組平均為9.7±5.7分）低于指南中提出的25分，但研究結果與指南是一致的，即卒中病情越嚴重，治療后癥狀性顱內出血風險越高。高NIHSS評分的缺血性卒中多為主干血管閉塞導致，梗死面積越大，基膜受損越重，出血可能性就越大，且腦水腫形成會導致腦血管受壓、局部腦組織缺血、血管壁損傷等，均可使溶栓后再灌注出血發生率增高。雖然NIHSS評分高的腦梗死患者進行溶栓治療后發生癥狀性顱內出血的機率增加，但時間窗內仍具有積極治療的價值，血管內治療也可能為其治療提供更有效的方法。

有研究表明高齡患者溶栓后sICH的風險增加，甚至高齡患者被研究排除在外，但隨著研究的深入人們發現高齡患者靜脈溶栓治療后癥狀性顱內出血的風險并不增加，本組數據也支持這點，無論是單因素分析還是Logistic回歸分析結果均為陰性。但筆者也進行了縱向比較，近5年于北京懷柔醫院進行靜脈溶栓治療全部病人約為600人左右，其中治療后癥狀性顱內出血病人均為>60歲老年人，<60歲的病人尚未發生癥狀性顱內出血的病例，如果去除匹配年齡條件可能結論會改變。這可能也提示隨著年齡增高，靜脈溶栓后出血轉化風險，但溶栓治療可降低80歲以上患者90天死亡率， 第三次國際卒中試驗（the Third International Stroke Trial，IST-3）提示雖高齡急性缺血性患者總體預后差，但不改變溶栓治療帶來的獲益。基于以上指南提出高齡不是靜脈溶栓治療禁忌，經仔細選擇的高齡患者同樣可從靜脈溶栓治療中獲益。

綜上所述，卒中病情可能對靜脈溶栓治療后癥狀性顱內出血產生影響，對于NIHSS評分高的患者應謹慎進行評估并與患方充分溝通，以達到醫患雙方共贏。

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劉曉微，女，滿族，遼寧省興城市人，工作單位：北京懷柔醫院神經內科，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：腦血管病。E-mail：moonlight000123@sina.com，地址：北京市懷柔區永泰北街9號院，