楊大男教授辨治乳腺癌汗證驗(yàn)案一則

朱方穎 楊大男 程吉東 高艷敏

[關(guān)鍵詞]：汗證;乳腺癌;清骨散;牡蠣散

Keywords：Sweat Syndrome;Breast Cancer;Qinggu Powder;Oyster Shell Powder

楊大男教授系山東省德州市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，德州市名老中醫(yī)藥專家。在40余年的臨床工作中，對多種內(nèi)系疾病及疑難雜癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)選取乳腺癌汗證一則介紹如下：

李某，女，69歲。2020年4月2日初診，當(dāng)時(shí)正于我院腫瘤科化療治療中。患者半年前因摔傷致右髖部疼痛伴活動受限，于外科行胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)乳腺占位性病變，乳腺癌可能，建議活檢，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大;諸骨多發(fā)骨質(zhì)破壞并肋骨病理性骨折，符合轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)，隨即于外科在全麻下行“右股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。1個(gè)多月前在彩超引導(dǎo)下行右乳腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理為浸潤性乳腺癌。20日前已于腫瘤科行第一療程化療。

就診時(shí)患者述自汗盜汗已數(shù)月余，開始癥狀較輕，未予重視，后癥狀逐漸加重，活動、進(jìn)食及夜間均有汗出，周身均見汗出，一日需換數(shù)次衣物，盜汗，乏力較重，口干心煩，胸脘脅痛，情緒低落，無發(fā)熱，納差，睡眠一般，大便干，小便黃。舌淡紅少津，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：汗證（氣陰兩虛）治法：益氣滋陰、固表止汗。選清骨散合牡蠣散加減，處方：黃芪30g，煅牡蠣30g，生地20g，山茱萸10g，銀柴胡10g，胡黃連10g，地骨皮15g，青蒿30g，知母10g，麻黃根30g，浮小麥30g，柴胡10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，郁金10g，麩炒白術(shù)30g，焦三仙各15g，川芎10g，川楝子10g，甘草6g。7劑，水煎后溫服，1日1劑，每次150mL。

二診：2020年4月10日，患者服用7劑后汗出減輕，情緒較前好轉(zhuǎn)，仍感乏力，兩側(cè)脅肋疼痛減輕，進(jìn)食量增加，睡眠時(shí)長增加，二便正常。舌淡紅少津，脈細(xì)數(shù)。

原方麻黃根、浮小麥減量至20g，加防風(fēng)10g，繼續(xù)服用7劑，水煎后溫服，1日1劑，每次150mL。

三診：2020年4月18日患者服藥后自汗盜汗癥狀明顯減輕，每日僅需換一次或不需換衣物，進(jìn)食時(shí)仍有少量汗出，乏力好轉(zhuǎn)，納眠可，二便正常。舌淡紅少津，脈數(shù)。

上方減去焦三仙，麻黃根、浮小麥減量至15g，青蒿減量至20g，繼續(xù)服用14劑，服法同前。

患者未再復(fù)診。

按：本病人為乳腺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。古人曰“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，《外證醫(yī)案匯編》言：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核”，腫瘤性乳房疾病，多因憂思郁怒，肝脾受損，氣滯血瘀痰凝而成“乳中結(jié)核”【2】。故乳腺癌病人多因肝氣郁結(jié)，肝脾受損，后氣滯血瘀痰凝而致病。此病人本次就診以汗出、乏力、脅痛為主要癥狀，其中汗證分為自汗、盜汗、黃汗、冷汗、頭汗、心胸汗等，臨床上以自汗盜汗多見，“晝?nèi)蘸钩觯瑒觿t益甚為自汗;寐中汗出，醒后自止為盜汗。”【1】自汗多見于氣虛證和陽虛證，盜汗多見于陰虛證。癌癥病人因氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)汗證常見。患者有脅痛癥狀，根據(jù)《景岳全書·脅痛》曰：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”故脅痛多責(zé)之于肝膽。結(jié)合患者情緒抑郁，考慮為肝氣郁結(jié)，疏泄失常，或肝氣氣郁日久，氣滯血瘀，瘀血停積，故發(fā)脅痛。胸部CT示諸骨多發(fā)骨質(zhì)破壞并肋骨病理性骨折，腎主骨生髓，故患者脅痛亦因腎虛。

綜上所述，患者以汗出、乏力、脅痛為主要癥狀，原發(fā)病為乳腺癌，辨病辨證為癌病，證屬氣陰兩虛。臟腑辨證當(dāng)責(zé)之于肝脾腎。患者口干心煩，舌淡紅少津，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱征象。故患者病因病機(jī)為癌病晚期，多臟腑虧虛，氣血陰陽失衡，以氣虛衛(wèi)表不固，陰液不足，漸生內(nèi)熱為主，五臟之中，以肝脾肺腎為主，表現(xiàn)為肺氣衛(wèi)表不固，肝腎虧虛，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)。

辨病辨證后給予清骨散合牡蠣散加減。方選黃芪、煅牡蠣為君，黃芪補(bǔ)脾肺之氣，益氣固表，煅牡蠣咸澀微寒，斂陰潛陽，固澀止汗，銀柴胡、胡黃連、地骨皮清虛熱、退骨蒸，青蒿辛散透熱，麻黃根、浮小麥?zhǔn)諗抗瘫碇购梗矠槌妓帲杰镙瞧窖a(bǔ)肝腎、收斂止汗，知母瀉火滋陰，白芍酸苷化陰，柔肝止痛，柴胡、郁金疏肝解郁，條達(dá)肝氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，川芎行氣活血止痛，川楝子疏泄肝熱，理氣止痛，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，麩炒白術(shù)、焦三仙補(bǔ)氣健脾、消食和胃，甘草調(diào)和諸藥，并防苦寒藥物損傷胃氣。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱、固表止汗之功，佐以補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾，辨病辨證施治，效果明顯。

結(jié)語

乳腺癌晚期患者氣血陰陽俱虛，出現(xiàn)汗證常見，西醫(yī)治療汗證無特效藥物。楊大男教授認(rèn)為汗證當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，中西互參，標(biāo)本同治。以益氣養(yǎng)陰、固表止汗為要，同時(shí)補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、理氣，并隨證加減。處方以清骨散合牡蠣散加減，對改善患者臨床癥狀收到良好的效果。

參考文獻(xiàn)：

【1】顧雯靚.基于“百病生于氣”杜懷棠教授治療汗證之經(jīng)驗(yàn)淺析[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（36）： 1-2.

【2】李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：101.

作者簡介：朱方穎（1988-），女，漢，山東省德州市，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)系疾病。