保留假體清創術聯合碘伏關節腔沖洗治療全膝關節置換術后急性感染的案例報道

【摘要】目的：探討保留假體清創結合碘伏關節腔沖洗治療全膝關節置換術后假體周圍感染的療效。方法：選取2015年5月至2020年5月于我院收治的8例膝關節置換術后假體周圍感染的病歷資料，男性2例，女性6例，平均（64.1±7.2）歲，所有患者感均采用保留假體清創加碘伏關節腔沖洗治療 結果：平均隨訪時間36個月，所有8例患者的感染得到控制。清創術后和術前比較，HSS評分和VAS評分結果都顯著改善。結論：與同期采用單純清創術聯合保留假體治療急性PJI的文獻結果相比，在傳統沖洗的基礎上增加碘伏沖洗的方法，可能提高急性PJI的感染控制率。

【關鍵詞】全膝關節置換，假體周圍感染，保留假體清創術，碘伏沖洗

目前我國骨性關節炎的發病率逐年增高，在65歲以上的人群中，有50%以上患有骨性關節炎，其中膝關節在骨性關節炎的疾病中發病率最高。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節骨關節炎最有效的終末治療方案，術后不僅能夠緩解患者膝關節疼痛，而且可以重建膝關節的穩定性以恢復關節的功能。TKA 在給患者帶來療效的同時也存在各種手術并發癥，其中關節置換術后假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是最嚴重的并發癥之一。關節假體周圍感染是一種少見且嚴重的人工關節置換術并發癥，可發生在置換術任何時期，PJI相關的患者死亡率為2.7%–18%，遠高于初次人工關節置換術和無菌性翻修術死亡率。臨床上治療TKA術后PJI的目標是徹底清除感染灶，重建關節功能，方法包括單純使用抗生素、保留假體的清創手術、一期或二期翻修手術等。如何有效地控制感染，降低翻修成本，提高生活質量則是臨床外科醫生面臨的一項嚴峻挑戰。

Choong等通過隨機對研究，認為早期感染（初次置換術后4周內），或者急性血源性感染，癥狀持續時間少于4周患者，可以通過局部清創灌洗，保留假體的方法進行治療。此后，大量學者通過該方法，對4周以內的PJI患者進行了治療嘗試，并取得了滿意的臨床結果。

為了進一步提高局部清創，保留假體治療急性PJI的感染控制率，本組嘗試在清創術后進行碘伏沖洗。為了評估該技術改良對急性PJI的治療效果，本研究回顧性分析了我院使用保留假體清創術聯合碘伏關節腔沖洗術對膝關節置換術后感染的患者的感染控制率，術后關節的功能恢復情況，為臨床治療膝關節置換術后假體周圍感染提供參考依據。

資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）初次TKA術后感染者并受保留假體清創術治療;（2）術中確認假體位置良好無松動;（3）隨訪時間≥1年。排除標準：（1）術前合并其他部位感染;（2） 術中假體松動，無法保留假體者;（3）合并其他基礎疾病不能耐受手術者;（4）隨 訪不足1年及資料不完善者。

1.2一般資料

選取淄博蓮池骨科醫院2015年5月至2020年5月收治的8例膝關節置換術后感染的患者。其中;男性2例，女性6例，年齡56–79歲，平均（64.1±7.2）歲）。患者均是因為膝關節骨性關節炎首次行TKA。使用Tsukayama分型對8例患者進行分型，其中II型感染4例，III型感染4例。本組病例中，3例伴有高血壓，1例伴有糖尿病，術前控制良好。X線檢查見膝關節假體位置良好。實驗室檢查：白細胞、降鈣素原、血沉、C-反應蛋白等指標均有不同程度升高。關節液培養結果顯示：金黃色葡萄球菌4例，無乳鏈球菌（B群）1例，路鄧葡萄球菌例1，表皮葡萄球菌1例，近平滑假絲酵母菌1例。術前視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale /score， VAS）3～7分，平均（5.3±1.4）分; 美國特種外科醫院膝關節評分（ Hospital for Special Surgery knee score，HSS）評分17～61分，平均（39.1±16.2）分。

1.3治療方法

1）清創術及關節腔沖洗術

Tsukayama分型，II型感染4例，在細菌培養結果陽性后行保留假體清創+更換脛骨墊片術。III型感染4例，在入院當天行急診保留假體清創術，其中2例術前細菌培養結果已明確，2例術前細菌培養結果未明確;其中2例（捷邁假體）更換脛骨墊片，2例未更換墊片（AGC假體）術。全麻成功后，患者取仰臥位，常規用安爾碘消毒，鋪無菌巾單及防水大單。患膝屈曲110°，沿原手術切口縱行切開比原切口長約2-3cm，切除皮膚瘢痕組織，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿深筋膜深層向內側剝離皮瓣，顯露股四頭肌及髕骨內緣，切開關節囊至脛骨結節，（II型感染要徹底清除皮下及關節囊線結）。剝離內側副韌帶，取出脛骨襯墊。探查，抽取關節積液送鏡檢，細菌培養+藥敏檢查。多點（>6處）銳性分離增生滑膜組織，分別送2-3個檢驗中心行厭氧菌細菌培養及需氧菌平板培養+增殖培養。用咬骨鉗及刮匙按順序清理脛前、髕骨周圍、脛骨平臺內側、外側;股骨前髁，髁間窩及后方關節囊增生炎性軟組織;清理假體與骨界面處增生炎性軟組織和骨水泥。用小牙刷蘸碘伏反復刷洗假體及假體與骨界面5分鐘，紗條蘸碘伏打磨假體表面5分鐘，3000ml生理鹽水沖洗。100mL1：1碘伏鹽水關節腔內浸泡15min，第二次3000ml生理鹽水沖洗。二次徹底清創，清除可疑感染組織，雙氧水沖洗創面3遍。再次100ml1：1碘伏鹽水關節腔內浸泡10min，第三次3000ml生理鹽水沖洗槍沖洗。置入同型號脛骨墊片，檢查內外側間隙平衡。于膝關節外上方置入直徑14mm沖洗管，沖洗管置于關節囊后方。于膝關節內下方置入直徑16mm引流管，引流管置于假體前方。再次沖洗關節腔，清點敷料、器械無誤，1-0可吸收線間斷縫合關節囊，7號慕斯線間斷全層縫合皮膚及皮下組織，皮下放置橡皮引流條，清潔敷料覆蓋切口，加壓包扎。檢查留置沖洗管，引流管通暢。病人安返病房。

2）沖洗和引流管管理

護理要點：1，保持引流管通暢。2，保持沖洗和引流管與組織接觸處無滲出。3保證引流通暢，將脫落的壞死組織沖洗干凈。4，不影響康復鍛煉。

沖洗方法：每日1：1（4.5-5.5g/L）碘伏50ml+50ml生理鹽水，沖洗2次;每次侵泡關節腔15分鐘;然后用3000ml生理鹽水沖洗關節腔;沖洗時伸屈活動膝關節，將脫落的壞死組織沖出至沖洗液清亮。根據沖洗情況，如果脫落組織多可持續沖洗，脫落組織少可以肝素帽封閉沖洗，引流管進行間斷沖洗。

沖洗時間：沖洗7-10天。脫落組織明顯減少，封管48小時后取關節液做細菌培養，繼續間斷沖洗，細菌培養結果陰性，給予拔管;細菌培養結果陽性，繼續沖洗，再培養。

拔管方法：留取關節液鏡檢，細菌培養+藥敏試驗檢查。患者取平臥位，100ml1：1碘伏鹽水沖洗并膝關節內浸泡15min，3000ml生理鹽水沖洗關節腔。安爾碘消毒整個患肢手術野皮膚，拆線后拔除引流管及引流管。再次安爾碘消毒手術野皮膚，鋪無菌巾單。梭形切除引流口周緣皮膚，刮匙分別將引流道內的增生炎性壞死組織刮除干凈至創面新鮮出血，7號絲線全層縫合切口。消毒后無菌輔料加壓包扎。

3）抗生素的使用

根據細菌培養結果選用敏感抗生素：細菌感染：靜脈用藥6周：萬古霉素0.8bid或敏感抗生素靜脈給藥6周，改利福平0.6g qd+左氧氟沙星0.2 bid口服6周。2周復查1次血常規和CRP，連續2次結果在正常范圍內，停止口服抗生素。真菌感染：氟康唑氯化鈉注射液0.4g靜脈輸液qd，5周，改口服氟康唑200mg qd，6周。2周復查1次血常規和CRP，連續2次結果在正常范圍內停止口服氟康。

1.4隨訪及療效評估

所有患者均進行術后早期康復鍛煉，功能恢復良好，術后第1，2，3，6，12個月來院復查，以后每年復查一次。術后三個月VAS評分、膝關節HSS評分以評估癥狀改善及膝關節功能恢復情況; 同時血清學檢查，了解有無感染復發或新發感染等;復查X線片了解膝關節假體位置情況、有無松動等。

1.5 統計學分析

采用 SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，首先選擇K-S檢驗計量資料是否符合正態分布。采用獨立樣本t檢驗分析比較手術前后VAS評分及HSS評分，并估算95%置信區間（ confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

術中取材培養與術前關節液培養結果一致，病檢結果支持PJI診斷。本組8例患者經治療后，感染指標術逐漸恢復或趨于正常，術口均甲級愈合。術后隨訪時間 12～60個月，平均（30±18）個月。復查X線片檢查患者假體位置均良好無松動等情況。血清學檢查均無明顯異常，患者無感染復發或新的感染。

術后癥狀明顯改善，膝關節功能恢復良好，生活質量顯著提高。患者術后3個月VAS評分（1.2±1.0），較術前降低了4.32分[95% CI（ 3.46，5.38）P<0.001]，差異具有統計學意義（ t=8.213，P<0.05）;患者術后3個月HSS評分比術前升高了48.00分[95% CI（ 83.87，90.80），P<0.001]，差異具有統計學意義（t=-8.670，P<0.05） （表1）。

討論

隨著全世界范圍內人口老齡化的日益嚴峻，包括骨性關節炎在內的退行性疾病的發病率逐年增長，導致關節置換手術以及術后發生PJI的數量也在逐漸增加。

進來，美國傳染病學會（the infectious disease society of America，IDSA ）給出了PJI的診斷標準：①與假體相通的竇道形成（明確的證據，靈敏度 20% ～30% ，特異性為100% ）;②假體周圍膿液形成，沒有其他明確的誘因（明確的證據 ，靈敏度20%～30% ，特異性為100% ）;③手術時組織病理學檢查證實急性炎癥存在（高度暗示性證據，靈敏度95%～98%，特異性98%～99%）;④至少兩次術 中細菌培養 陽性 ，或穿 刺和術中培養得出相同細菌（確切的證 據，靈敏度60%～85%，特異性92%～97%）。單次術中培養或穿刺培養出金黃色葡萄球菌也明確提示PJI。

外科治療PJI因療效明確，逐漸被醫生和患者接受。目前外科處理的方法有多種：清創灌洗保留假體，一期或兩期置換，永久移除植入物，臨床報道的感染控制率不盡相同。保留假體清創術（debridement antibiotic irrigation and implant retention ，DAIR）是一種創傷小，操作簡單，術后關節功能恢復滿意，同時可以縮短治療周期，減輕患者經濟負擔的一種治療方法。現有文獻支出，DAIR確實比直接返修手術的失敗率更高，其成功率為0%～90%，平均50%左右。且增加了住院周期和治療費。導致其成功率參差不齊的原因主要包括手術適應證的選擇，手術方法及手術前后抗生素的應用以及自身的危險因素等。

為了提高清創灌洗，保留假體的感染控制率，本組嘗試在原有操作步驟的基礎上，增加碘伏關節腔沖洗，碘伏是一種廣譜殺菌溶液，廣泛應用于局部消毒。 在體外，碘伏已被證明對多種病原體有效，包括革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌 ，芽孢菌 、原蟲和病毒。Giaeom etti等證實10%的碘伏分別在1000和10000mg/L 濃度下作用30和15min，能抑制MSSA，MRSA和銅綠假單胞菌的生長。由于其優異的抗菌性能，多年來在臨床上廣泛使用。

當然，碘伏的關節腔沖洗也存在碘相關并發癥的風險。其不僅在高濃度下可能影響甲狀腺激素的合成，也包括其余的罕見的不良反應，包括可逆性的腎衰竭，抽搐伴中樞神經系統手雷，刺激性接觸性皮炎和急性過敏反應。

在本組急性PJI研究隊列中，所有患者都采用碘伏沖洗關節腔，獲得了8/8 的感染控制率，優于部分文獻報道采用單純清創灌洗，假體保留的結果。碘伏浸 泡可能在提高假體保留率方面起到積極的作用。碘伏具有廣泛的殺菌譜，包括真菌，原生動物和病毒。此外，不會產生耐藥菌。當然，PJI的發病時間至關重要，所有手術操作均在4周內進行，此時細菌尚未在假體一骨界面完成定植。雖然局部應用碘伏浸泡增加了手術時間和潛在的碘過敏風險，但是，本研究相信這一技術改進的臨床獲益遠大于碘過敏等相關并發癥。

本文的局限與不足：1.本文為回顧性研究，而并非前瞻性研究，可能得出偏倚的結論 2.病例數量較少 3.隨訪時間短，無法確保感染已得到成功清除。

本組研究顯示了清創灌洗，保留假體，碘伏沖洗，可獲得良好的感染控制和功能恢復。碘伏沖洗在控制PJI局部感染起到了一定的作用，其碘過敏相關并發癥發生率低。TKA術后PJI患者獲得了滿意的感染空置率，在合理的病人選擇和嚴格的發病時間控制下，保留假體聯合碘伏沖洗對治療急性PJI是安全有效的。

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通訊作者：王棟，副主任醫師，淄博蓮池骨科醫院（淄博張店區西五路北首;電子郵箱：wd8630204@126.com）