加速康復外科，護理在行動

陳濤

摘要：快速康復外科是圍手術期（即指術前、術中、術后）處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統的外科圍手術期處理的思維和行為原則。它是目前國際上最先進的外科圍手術期處理方案，這些治療措施都是目前國際最新的治療策略，已經過大量病例證明加速康復外科是安全有效的，得到循證醫學證實。目前快速康復外科在結直腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術病人的治療中。

關鍵詞：快速康復? 手術

1、圍手術期營養管理：（1）手術前不需要長期禁食。傳統手術要求患者在手術前午夜禁食，以防止麻醉期間肺部插管。研究發現，手術前飲用12.5%碳水化合物飲料800ml，術前2-3小時飲用400ml，不僅可以改善術前口渴，饑餓，煩躁，降低術后胰島素抵抗的發生率和手術誘導的分解代謝，而且還不會增加麻醉期間肺部的吸入。（2）快速康復手術鼓勵患者在手術后短期內可以吃一些食物。這是由于快速康復手術后的合理鎮痛和有效緩解惡心，嘔吐和腸麻痹。研究證實，胃小腸切除術和結直腸切除術后24小時內正常吃飯是安全可行的，有利于胃腸功能恢復，降低高分解代謝，無吻合口漏等并發癥。（3）輸液管理：圍手術期輸液的成分和劑量仍存在爭議。越來越多的研究表明，過量輸注會延遲胃腸功能的恢復，并增加術后并發癥和住院時間。然而，過度的液體限制也會導致功能性血容量不足并延遲術后恢復。

2、控制惡心，嘔吐和腸麻痹：術后惡心嘔吐的發生率高達30%，可適當給患者一些止吐藥，局部麻醉技術和圍手術期輸液管理，無阿片類鎮痛藥等，可緩解治療后的惡心和嘔吐。需要強調的是，多方面的方法治療比單一方法更有效。腸麻痹是術后恢復延遲的重要原因。緩解腸麻痹的最有效方法是繼續硬膜外麻醉。手術后使用外周嗎啡受體拮抗劑和瀉藥，使用鼻胃管和預防液體過量也可以顯著減少術后腸麻痹。最近的隨機對照試驗和系統評價證實，口香糖可以減少腸麻痹21至30小時，而不會增加術后并發癥。由于其簡單，有效，安全和低成本，建議在腹部手術后常規使用。

3、合理使用引流管：循證醫學證據表明，腹部手術后使用鼻胃管可以促進腸功能恢復，減少肺部并發癥，并且可以減少吻合口瘺的發生率，使患者感覺更舒適。除食管手術外，腹部手術一般不提倡常規使用鼻胃管。

4、早期術后活動：快速康復手術，鼓勵患者在無痛狀態下進行。手術后第一天起床。早期放松活動可以預防靜脈血栓形成和肺部感染，減輕術后疲勞和睡眠障礙，促進胃腸功能和精神恢復。

5、縮短禁食時間，禁食時間在選擇期之前，禁食和禁酒是為了減少胃內容物的體積和酸度，同時可以防止麻醉時出現嘔吐和誤吸。目前，我國的教科書仍采用傳統觀點：成人擇期手術患者術前禁食8～12h，禁飲4h。然而，近年來，已發現實際禁食時間大于10h且不飲水時間大于6h會引起患者口渴，饑餓，焦慮，脫水和低血糖等不良反應。

6、手術前未準備好的腸道準備傳統的術前腸道準備包括機械灌腸。然而，術前機械性腸道準備可能導致手術患者脫水和水電解質紊亂，尤其是老年患者。目前尚無相關研究證明胃腸道手術前機械性腸道準備可使患者受益，因此不宜常規使用。

7、早期活動傳統護理主張早期術后活動，但活動的時間，強度和頻率取決于患者的主觀意愿。手術后長期臥床休息會增加肌肉廢用性萎縮，損害肺功能和組織氧化能力，增加下肢靜脈血栓形成的風險，尤其是老年患者。

8、早期進食和營養的概念要求患者在肛門排氣后進食。然而，分析顯示，與術后禁食相比，沒有證據表明術后禁食比術后早期胃腸手術更有益。減慢患者的胃和小腸蠕動，及早期術后喂養有利于加速腸胃蠕動，改善門靜脈循環，減少并發癥。快速康復手術認為腸麻痹已得到解決或口服喂養的恢復不應該是恢復腸鳴音。而快速康復手術主張患者可在麻醉6小時后逐漸飲用少量水，直至正常飲食。為了促進胃腸功能的早期恢復，麻醉后可以立即咀嚼口香糖。口香糖咀嚼是為了增加唾液分泌，促進腸胃蠕動。

綜上所述，通過加速康復外科一些護理的應用，極大地降低了患者在治療過程中的痛苦，縮短了患者的治療時間，明顯的減少了患者的住院治療時間，降低了患者治療疾病的負擔，與此同時，患者預后良好，降低了疾病并發癥和疾病復發的可能性，隨著加速康復外科的廣泛應用，使得我國稀缺的醫療資源得到一定的緩解，改變了患者對治療的恐懼心理。

參考文獻：

[1]卜君，李念，黃雄，等.快速康復外科在不同年齡階段結直腸癌患者中的應用比較[J].實用醫學雜志，2014，30（15）：2445-2447.

北川羌族自治縣疾病預防控制中心?四川綿陽??622750