重癥肺炎的發展階段科普

趙中林 于洋 文赟

1肺部結構與肺炎

呼吸道和肺部組織二者加在一起就構成了我們常說的呼吸系統。呼吸道分為具有鼻、咽、喉組成的上呼吸道和由氣管及各級支氣管構成的下呼吸道。氣管具有24級。第1級為經隆突分為左右支氣管的總支氣管，;第2級是葉支氣管，第3～4級是段支氣管，第5到10級是小支氣管，第11～13級是細支氣管，第14～16級是終末細支氣管，第17到第19級是呼吸細支氣管，第20～22級是肺泡管，第23級是肺泡囊，最后一級也就是第24級為肺泡，從肺組織是由肺內肺泡和各級支氣管組成的實質及包括血管、淋巴管、神經及結締組織在內的具有支持作用的支持組織的間質組成。肺部進行氣體交換的過程首先要通過肺泡將大氣中含有的氧氣注入到血液中去，再由血液中血紅蛋白將氧氣運輸到全身各個部位，再將全身各個組織器官產生的二氧化碳轉運到肺部，通過氣體交換的過程將二氧化碳排出到體外。

如果人的終末氣道、肺間質與肺泡被細菌、真菌、寄生蟲、病原體等感染，或受到吸入性異物及放射線等引發炎癥即可成為是患上了肺炎。目前對肺炎的診斷存在很大困難，多以經驗性治療為主。若是一般性肺炎，患者可以取得較好的預后效果，不容易出現后遺癥，但是重癥肺炎患者往往就沒有這么幸運了，在感染期間可能出現感染性休克，甚至會因重癥肺炎導致死亡。

肺炎的分類標準有很多。根據解剖解構，就是感染炎癥的部位可以分為是間質性肺炎，大葉性肺炎和小葉性肺炎;根據感染肺炎的病因可分為真菌性肺炎、非典型菌肺炎、細菌性肺炎、病毒性肺炎、其他病原體及因素引發的肺炎等;根據患病環境還可以分為是醫院獲得性肺炎與社區獲得性肺炎。

2肺炎發生原因與易感人群

正常人的呼吸道免疫系統具有一定的防御機制，隆突的氣管可以保證呼吸道是處于無菌狀態的，而正常人群是否會發生肺炎主要取決于以下兩個原因，分別為宿主因素和病原體因素。若宿主呼吸道局部出現問題，或者全身免疫系統出現損傷，免疫力下降均會導致患者受到病原體的感染而出現肺炎的癥狀;病原體數量多且毒性較大，超過宿主防御能力時就會使宿主發生肺炎。病原體導致宿主發生肺炎的傳播途徑主要有以下四種：（1）空氣中傳播;（2）臨近部位發生感染，病原體出現蔓延;血液傳播;上呼吸道部位誤吸定植菌，如來自胃腸道反流進入呼吸道的定植菌或者是經人工氣道吸入來自環境中的病原細菌等。

肺炎種類多樣，因為大多數人的機體免疫功能屬于正常的，通常情況下是不會出現大規模傳染的，但部分人群因自身體質原因，在具有引發肺炎的微生物所在的環境下更容易感染肺炎。部分病毒具有強烈的感染性，如SARS病毒，在人群聚集密集的地區很容易感染該種細菌，進而出現發燒、寒戰、頭疼、乏力、腹瀉、呼吸急促等肺炎的癥狀。

既然已經知道了肺炎的發生原因和傳播途徑，那么就有必要說一下哪些人群屬于肺炎的易感人群了。通常情況下，機體免疫力較低的兒童或者老年人群比青壯年更容易受到病原體的侵襲，從而引發肺炎。有著不良生活習慣的人群，如長期吸煙，熬夜，作息不規律，長期處于高壓環境下工作學習的人群，具有基礎疾病或免疫系統存在功能障礙的患者均是肺炎高發人群，均容易感染肺炎。處于病原體密集處的人群也會因病原體較多，吸入過多的毒力強的病原體，病原體進一步進入呼吸道后發生繁殖，導致肺泡與黏膜發生充血，進一步引發肺炎癥狀。糖脂代謝存在素亂等問題的糖尿病患者身體組織中往往具有大量的葡萄糖，酮體和甘油等利于細菌生長繁殖的物質，糖尿病病人對維生素A的轉化能力較弱，因體內缺乏維生素A導致免疫能力下降，進一-步增加了感染肺炎的可能性。喜歡飲酒的人如果發生醉酒并出現嘔吐等行為，嘔吐物會攜帶胃酸和大量病原體，而嘔吐物一旦發生誤吸進入下呼吸道，就會引發吸入性肺炎。有其他如腫瘤、心力衰竭、尿毒癥、艾滋病、慢阻肺等基礎病的患者和剛剛經歷過手術、器官移植的患者也屬于肺炎高發人群。

3肺炎臨床癥狀與診斷標準

肺炎患者往往具有寒戰、發熱、咳痰、呼吸困難、惡心嘔吐等常見的臨床癥狀。部分患者會出現高熱寒戰等現象，這些患者的體溫能達到40度，還會具有頭痛以及全身肌肉發生發生酸軟。這些患者使用抗生素后熱型不典型。對于部分年紀較大或者是體質較弱的患者會出現低熱或者是不發熱的現象。早期為剌激性干咳，隨后咳出的痰可能具有血絲或者是白色粘液，24h后會咳出黏性帶血濃痰。部分出現劇烈胸痛的肺炎患者在呼吸或者咳嗽時均會產生針刺樣疼痛，疼痛還會由背部向肩部或者腹部擴散。部分下葉肺炎患者出現腹痛后，容易被誤診為急腹癥。肺炎會使患者肺部氣體交換出現障礙，正常通氣受到影響，進而使患者出現呼吸困難等嚴重癥狀。嚴重者會出現血壓下降、暈厥及意識喪失等休克的臨床表現，嚴重者將危機患者生命。不同的人體質不同，患病后可能出現的臨床癥狀也不盡相同。通常，患者發燒溫度超過38攝氏度，X線胸片出現白色片狀陰影，原有呼吸道癥狀加重，胸部出現疼痛，肺實變體征出現濕性羅音，血常規檢測中，白細胞一項過多或過少，且能夠排除志者患有的不是肺水腫、肺結核、肺腫瘤、肺血管炎等癥狀后，均可認定患者患有肺炎。

4重癥肺炎診斷與發展階段

若肺炎患者出現感染性休克，或者需要通過服用血管類藥物升壓，需要機械通氣這幾種主要標準中的-種或呼吸頻率在30次/min以上，氧合指數小于等于250，意識出現模糊，白細胞和血小板嫌少，需要進行液體復蘇，多肺段浸潤，深部體溫不足36C等次要標準中的3條的情況下，均可判斷患者肺炎經達到重癥的標準。當患者機體免疫能力下降或者氣道黏膜受損并受到大量毒力強的致病菌感染時，就會出現肺炎重癥。通常情況下，肺炎可分成三個階段。第一階段是充血期，屬于肺炎病變的初期，在此階段，患者的毛細血管會出現擴張與充血，肺泡腔中會出現大量含有致病菌的漿液性滲出物，這個階段大概持續24h。炎癥進一步發展就會到達屬于肺炎第二階段的實變期，在此階段，紅細胞和白細胞滲出，使肺組織發生實變，持續時間在3d左右。隨后，滲出物中的單核細胞和中性粒細胞較多，將大量細菌吞噬后會導致紅細胞的崩解，肺組織進入灰色肝變期，大約在2d左右。最后一個階段是消散期，細菌被白細胞吞噬殺死并隨痰排出，持續時間在7d左右。

作者簡介：趙中林，（1975.11）男，漢族，新疆奎屯，新疆醫科大學臨床醫學本科，研究方向：危急重癥。

（雙流區中醫醫院 四川成都 610200）