城鎮職工醫療保險基金可持續運行研究

牛一淳 周佳卉 張雪純

摘要：近年來醫保基金面臨支出壓力，面對突發公共衛生事件醫保基金也應提供支持。以新冠肺炎作為思考，從收支和管理角度分析影響醫保基金可持續的因素。結合當前基金運行面臨的問題，提出應繼續完善醫保制度，醫保支付加以引導，增強基金監管。

關鍵詞：醫保基金;城鎮職工醫療保險;醫保支付

當前人口老齡化高齡化、疾病族譜的變化、預期壽命延長、醫療技術的提高、生活水平提高等因素使得醫療需求增加，再加上醫療體系間主體利益關系的復雜性和信息不對稱加劇了控制醫療費用不合理增長的難度。基于此次新冠疫情的思考，面對醫療保險基金支出壓力，關注醫療保險支出的影響因素和控制醫療費用變得尤為重要，這不僅保障了醫療保險基金的可持續發展，而且有助于突發公共衛生事件的高效管理，對于保障全民健康、實現健康中國2030具有現實意義。

一、城鎮職工基本醫療保險基金可持續影響因素

（一）基金收入影響因素

1、參保人數、繳費基數與繳費比例

從醫保基金籌集上來看，直接受繳費人數、繳費基數、繳費比率的影響。職工醫保覆蓋范圍更廣，隨之帶來基金籌資總額的增加;繳費基數的主要影響因素為職工工資，工資水平越高，繳費基數越大，基金收入越高。

2、經濟發展水平

經濟發展會使得財政收入增加，企業盈利能力增強，職工收入水平相應提高，增強職工醫保基金的籌資能力。此外，不同地區和不同發展時期的經濟水平會影響財政能力、資本市場的利率水平和基金運營投資，進一步影響基金收入水平。

3、城鎮人口數量與結構

城鎮化的推進，使得多農村人口進入城市中就業，越來越多的農村人口被納入城鎮職工醫療保險范圍中。人口的機械增長使得人口年齡結構也存在差異，也會影響基金收入。

（二）基金支出影響因素

1、醫保補償

基本醫療支出直接受制度中享受待遇人數、報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線等具體補償規定影響。

2、醫療服務與藥械價格

醫療服務價格的上漲會帶來醫療費用的增加，增加醫保基金支付壓力。醫療衛生服務價格直接體現了醫院醫療衛生服務提供的價值，是推進醫院補償機制改革的重要內容，關系到患者經濟承受力和醫保基金的可持續發展能力。

3、疾病譜結構與醫療技術

隨著人民生活質量改善，疾病譜結構由逐漸由傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉變。慢性非傳染性疾病的治療周期更長，需要長期的藥物控制，醫療費用不比重大疾病的治療費用低。醫療技術的發展進步也是關系到醫保基金收支平衡的重要因素。

4、人口年齡結構

醫療水平與生活質量的提高使得人均壽命延長，同時出生率的降低。醫療保險實質上也有著與養老保險相同的代際轉移特征，這導致繳費人口與享受待遇的人口數規模不相匹配。

5、重大突發性公共衛生事件

在抗擊新冠肺炎中，在堅持 “兩個確保”要求下，為緩解醫療機構墊資壓力，醫保經辦機構還專門預付專項資金用于患者救治。突發性公共衛生事件產生高額醫療費用，醫療保險在醫療費用的承擔中發揮了重要作用。

（三）基金管理因素

1、醫保支付方式

醫保基金的支付方式一般通過影響醫療服務提供方的行為來合理控制醫保基金的支出。不同的支付方式對于基金支出的激勵作用不同，會影響醫療機構的服務方式，進而影響醫保基金的使用效率。

2、醫保監管

醫保部門、醫療機構以及參保人之間是一種長期的博弈關系，在理性人的假設下，道德風險時有發生。由于醫療機構的目標在于盈利，醫保基金的產權又存在復雜性，醫保部門信息的不完全，監管不到位導致醫保基金低效率損失。

二、城鎮職工醫保基金可持續發展政策建議

（一）進一步改革完善城鎮職工醫療保險制度

1、拓寬籌資渠道

籌資標準和比重方面，可以在基金精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平與各相關方承受能力相適應、相關聯的穩定籌資機制。拓寬基金籌資渠道，醫療相關行業設置一些特殊稅種作為醫保基金的籌資來源。

2、發展補充醫療保險

基本醫療保險保障的是人們基本的醫療服務需求，可以通過建立完善補充醫療保險緩解醫保基金支付壓力，滿足人們更高層次的醫療需求。商業保險作為補充醫療保險是對社會醫療保險的重要補充，是健全社會保障體系的重要制度安排。

3、提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次

當前城鎮職工基本醫療保險仍然是市縣級統籌，統籌層次低，需要加快步伐建立省級統一的城鎮職工基本醫療保險制度，實行城鎮職工基本醫療保險省級統籌，探索職工醫保省級調劑金制度，充分發揮資金的規模效應。

（二）醫保支付引導調節醫保基金合理支出

1、建立科學的支付標準

醫保支付標準直接影響醫療保險基金的使用效率和醫療服務行為，設立時要綜合考慮醫藥交易價格、醫療服務成本、供需雙方利益和醫保基金償付能力，形成動態調整機制由各方團體集體協商談判共同制定。

2、采取合理的支付方式

支付方式改革依舊任重道遠，沒有放之四海而皆準的支付方式，醫療保險機構應該針對各地區不同層級規模的醫療機構的實際情況，有針對性的制定差異化的混合式支付方式。

3、提供充足的付費補償

報銷比例應該不斷精細預算，跟蹤研判，在保證基金支出可控的情況下，及時進行小幅調整。針對不同人群采取不同的補償標準。重視公共衛生服務的完善，將保障健康的端口前移，醫療保險基金在整合部分公共衛生經費，探索在預防和保健方面允許醫保基金支付。

（三）提高城鎮職工醫療保險基金監督管理能力

1、優化醫保監管模式

采取科學的監管措施，建立醫療服務質量績效評估制度，多方面建立評估指標，動態監測評估。優化懲罰機制，依托公開信息對醫療機構行為進行實時監控，對報銷額度超過預算的機構進行重點監察，嚴格審核費用單據，對騙保行為精準識別，對騙保行為進行嚴厲打擊。

2、構建醫療保險一體化共享信息平臺

通過信息的公開與共享，減少醫療保險監察成本，提高監察成功概率，同時降低患者的搜尋與就醫成本。通過改變信息不對稱格局。完善財務信息披露和基金可持續性動態監控制度。醫療保險機構定期公開醫療保險基金情況，科學預測基金。

3、建立常態化高效應急管理機制

面對非常態化的重大衛生公共事件，潛態期應該做到未雨綢繆，建立相對完善的應急管理機制。醫療保險建立規范的長效的統一應急機制，設定不同等級的響應機制。建立醫療保險應急基金儲備，常態期按照一定比例提取儲備，醫療保險費率應適時作出調整，提高醫療保險基金的重大突發公共衛生事件的應對能力。

參考文獻：

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[2] 馮莉，楊晶.城鎮職工基本醫療保險基金可持續性評估[J].財經問題研究，2019（08）：122-129.

山西財經大學公共管理學院