痔套扎器在肛瘺伴混合痔手術中的運用淺析

羅晗 樊瑜 萬祖友 張欣蔚 張義

摘要：目的：分析痔套扎器在治療肛瘺伴混合痔手術中的運用。介紹了痔套扎器工作原理，闡述目前肛瘺伴混合痔常見治療方案，分析了痔套扎器在肛瘺伴混合痔手術中相對其他治療方式的優勢。得出在治療肛瘺伴混合痔時，使用痔套扎器行自動痔瘡套扎術+瘺管切除術可在達到有效治療的同時，降低術中出血量，降低術后24h疼痛積分、降低首次排便疼痛積分及持續時間、縮短手術時間及術后恢復時間。分析表明：痔套扎器在肛瘺伴混合痔手術應用中是安全可行的，且近、遠期療效肯定，值得臨床應用和推廣。

關鍵詞： 痔套扎器;自動痔瘡套扎術;肛瘺;混合痔

1前言

痔套扎器是使用于自動痔瘡套扎術（RPH）手術的，主要適用于II、III期以內痔為主的痔瘡，使用時將套扎器頭端對準需要處理的痔核，利用負壓吸引套扎患者的內痔及粘膜組織，將肛管上已脫垂、處于松弛狀態的粘膜下基層吸出，固定直腸粘膜，并充分利用膠圈或套扎阻斷直腸粘膜下血管和痔動靜脈之間的血運，同時套扎已壞死脫落的組織，固定周圍組織，從而達到懸吊、牽拉脫垂肛墊的效果。在痔核根部使用膠圈套扎，使痔核局部缺血、壞死、自然脫落，達到治療目的。

2 肛瘺伴混合痔治療的歷史發展

傳統治療肛瘺伴混合痔主要采用外剝內扎加肛瘺切除術治療，肛瘺伴混合痔在臨床中較為常見，痔病的存在會影響肛瘺創面的愈合，以往傳統手術方式，將兩種疾病同時治療，術后創面多，痛苦大，恢復慢，不易被患者接受。如果分次治療，患者將面臨兩次手術的痛苦，長時間的治療過程及高額的治療費用，影響患者的工作與生活，也不易被患者接受。

2.1 研究通過觀察在臨床中對比傳統外剝內扎術與自動痔套扎術兩種手術方式。賓東華等將121例內痔合并低位單純性肛屢患者按照隨機數字表法分成兩組，治療組61例患者采用RPH+瘺管管切除術治療;對照組60例患者采用內痔縫扎術+瘺管切除術治療;觀察周期為35 d，隨訪3年。比較兩組患者治療效果、術后24 h疼痛積分、術后首次排便疼痛積分及持續時間、手術時間、術后恢復時間、術后并發癥及術后3年痔復發情況。結果兩組療效差異無統計學意義（P > 0.05 ） ;治療組患者術后24 h疼痛積分、首次排便疼痛積分及持續時間、手術時間及術后恢復時間與對照組比較顯著降低或縮短P < 0.01;治療組術后并發癥發生率低于對照組（P < 0.05）;兩組術后3年痔復發情況比較差異無統計學意義（P>0.05 ）。結論RPH在痔合并肛瘺中應用的近、遠期療效肯定，值得臨床推廣。

2.2 PPH加肛瘺切除術治療合并肛瘺的重度痔瘡也是目前較為常見的同期治療肛瘺伴混合痔的術式。劉冬良，孫剛等將60例混合痔合并肛瘺患者隨機分成吻合器痔上粘膜環切術加肛瘺切除術組（觀察組）和外剝內扎加肛瘺切除術組（對照組），每組30例。結果觀察組手術時間、術中出血量、術后出血、術后疼痛時間、術后控便能力下降、肛門墜脹及水腫、住院時間優于對照組，差異有統計學意義（p值均小于0.05） ; 2組在尿潴留、感染、肛瘺復發等方面的差異均無統計學意義（P值均大于0.05）。結論PPH加肛瘺切除術治療重度痔瘡合并單純性肛瘺是安全可行的術式。

3痔套扎器手術適應證及禁忌證

適應證：各期內痔、混合痔的內痔部分、直腸粘膜脫垂、痔環切后遺留粘膜外翻和直腸低息肉;對那些不愿意接受手術治療的病人或者有手術禁忌的患者，套扎療法也是首選。禁忌證：任何外痔;內痔伴血栓、感染或粘膜糜爛者;合并有嚴重的全身性疾病。

4現狀分析

隨著微創外科的發展，肛腸疾病的治療也在逐步追求微創。針對痔瘡III期、IV期及更嚴重的痔瘡患者臨床上主要以手術治療為主。由于手術方式多種多樣，臨床上主要根據痔瘡的分類和分期，依靠醫生的臨床經驗進行手術方式的選擇。隨著科學技術的快速發展，不斷涌現出各種各樣痔瘡手術治療的輔助器械，手術治療方法也經歷了從傳統的痔切除術到傳統的膠圈套扎術再到PPH ，RPH ，TST手術方式開展的過程，不僅方便了痔瘡的手術治療，也減輕了患者的痛苦。對于患者而言，痔瘺疾病術后傷口愈合過程漫長，換藥時傷口疼痛是大多數人所不能接受的。

4.1RPH通過負壓吸引把膠圈套扎于痔上粘膜，將肛墊上提、粘連，最后瘢痕固定，進一步阻斷靜脈血管的血液倒流，減少痔肥大與充血，防止出現血流淤滯。RPH能有效消除痔的臨床癥狀，符合現代臨床對痔微創治療的要求。近期研究發現，RPH治療內痔效果肯定，術后疼痛輕，出血量少，并發癥發生率低，機體受到的手術性不良應激相對較輕。相對于中老年人群，對于麻醉及手術無法耐受的患者，RPH無疑是比較好的選擇。傳統的內痔縫扎術相對于RPH，創面較大，自動痔瘡套扎吻合術（RPH）作為一種治療痔瘡的創新性手術方法，符合肛墊下移學說的新理論，滿足廣大患者對微創、無痛、無明顯后遺癥、不影響后續治療的要求，同時最大限度地保護了患者肛門的正常結構與功能，滿足了痔瘡治療的各項條件。

4.2同期手術處理將漸漸取代分期手術

同期手術治療混合痔合并低位肛瘺，避免了二次手術，縮短了患者的總住院時間，減輕了患者的經濟負擔，更易被患者接受，具有顯著的經濟效益和社會效益。 同期手術的技術要求不高，掌握混合痔及低位肛瘺的手術技術即可開展同期手術，不需要進行專門的培訓;

由于手術的刺激，混合痔合并低位肛瘺的患者，在單行肛瘺手術之后，容易出現痔核水腫，甚至嵌頓在創面中，給患者帶來劇烈的疼痛。同期手術在術中對痔核進行了處理，有效的減少甚至避免了這一情況的出現。同時，肛瘺內口附近內痔的處理，能夠使肛瘺切口引流通暢;同期手術的手術時間相對較長，術中出血量相對較多，術后當天患者切口疼痛情況相對較重，但并不影響其手術療效。在療效、隨訪復發率等方面均取得了令人滿意的結果，達到了緩解、消除患者癥狀的治療目的;由于有套扎后有殘端的存在，給換藥帶來了一定的難度，換藥過程中應避免因換藥造成結扎殘端脫落，發生出血。

綜上所述，在同期手術治療肛瘺伴混合痔手術中，痔套扎器將肛墊上提，同時對比傳統外剝內扎手術方式，降低術中出血量，降低術后24h疼痛、降低首次排便疼痛及持續時間、縮短手術時間及術后恢復時間，滿足廣大患者對微創、無痛、無明顯后遺癥、不影響后續治療的要求，同時最大限度地保護了患者肛門的正常結構與功能。RPH在肛瘺伴混合痔手術中應用療效肯定，不增加原有疾病治療的痛苦，術后并發癥較少，遠期療效肯定，可供臨床借鑒使用。

參考文獻：

[1]趙寶明，張書信.實用肛門直腸病治療學[M].北京：人民軍醫出版，2009 ，1 1 5.

[2]賓東華，剪閩濤，嚴建胡，海平.自動痔瘡套扎術在痔合并肛屢治療中的應用[J].中國醫藥導報，2016，11，（31）：69-72.