溫州市老年人衛生健康服務發展現狀分析及建議

夏歡孚 胡鑫

面對日益嚴峻的人口老齡化問題及群眾日益增加的優質醫療服務需求，通過對我市老年人口基本信息、醫療資源配置、就醫情況分析 ，發現我市老年人衛生健康服務發展不充分，資源較為缺乏，供需不匹配，醫保政策支持力度不夠。建議加強對老年人衛生健康服務工作的支持、增加資源供給。

1.現狀分析

1.1人口老齡化形勢嚴峻

按戶籍人口統計， 截至2019年底，全市60周歲以上老年人口有156.15萬人，占總人口的18.76%，比上年同期增加5.01萬人，增長3.2%。其中，65周歲以上老年人口有101.97萬人，占老年人口總數的65.30%;70周歲以上老年人口有64.64萬人，占老年人口總數的41.4%;80周歲以上的高齡老人有23.86萬人，占老年人口總數的15.28%。全省60歲及以上老年人口1152.61萬人，占總人口的22.87%，雖然我市在全省各市中老齡化程度最低，但也已經邁入中度老齡化社會，并且自2013年以來，老齡化程度不斷加快，尤其是65歲以上老齡人口在2017年呈顯著增長。

1.2老年醫療需求大

2018年，全市失能老人4.37萬人，半失能老人5.45萬人，分別占老年人口的2.89%和3.61%。失能與失智老人是醫養結合服務的主要對象。據統計，60 歲以上老年人的慢性病患病率是總口患病率的3.2倍，老年人的傷殘率是總人口傷殘率的3.6倍。老年人口消耗的醫療衛生資源是總人口平均消耗醫療衛生資源的1.9倍。另外根據2013年國家衛生服務調查，慢性病患病率為24.52%，且隨著年齡增加顯著上升，其中 80% 的慢性病患者需要康復治療。

1.3老年人醫療資源配置不足、不均衡

截至2019 年，我市醫療機構康復床位有6652張，每千名老人康復床位4.56張，在全省處于中游水平。從分布上看，綜合醫院占42.03%，中醫類醫院占14.15%，其他醫院占13.38%，基層醫療機構占30.43%。全市醫療機構的養老機構有14 家，開展養老服務的醫療衛生機構有15家。

1.4老年患者住院需要多

分析全市36家綜合醫院（含中醫類）的數據，2017年以來，60歲以上患者門診比例有下降趨勢，60歲以上患者住院比例占三成以上，有近10家醫院60歲以上住院患者占比大于50%以上。60歲以上患者住院時間比較長，住院患者中老年患者占比龐大，對住院醫療資源的需求高。肺部感染、2型糖尿病、腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病伴急性加重、高血壓、尿毒癥7個病種的住院數排在前面，其中2型糖尿病、高血壓、尿毒癥等疾病可以在基層就診。

2.存在問題

2.1基層醫療衛生機構服務能力不強

基層衛生人員數量不夠、能力不足，2019年我市基層醫療床位5117張，雖然其中康復床位占39.38%，但基層床位使用率僅18.11%，基層醫療衛生機構的醫護比不到0.7。硬件設施設備不健全，從業務用房面積看，隨著基層醫療衛生機構服務項目的增加，用房面積只能滿足發熱門診、門診、中西醫藥房、檢驗檢查、輸液室、治療室等基本醫療和預防接種、健康體檢等公共衛生服務;從醫療設備配置看，基層普遍缺乏動態血壓、動態心電圖、CT、胃鏡、血透等醫療設備，導致一些腦血管意外、消化道疾病、心律失常、外傷等老人醫患的疾病，因沒有所需的檢查設備而無法確診或進一步治療，需上轉至縣市醫院。

2.2醫保政策引導作用不明顯

基層醫療機構住院報銷比例與上級醫院差距不大，基層收費價格偏低，基層醫療機構的床位費、護理費等收費標準遠低于二級以上醫院同類項目，醫療服務項目少，降低了基層醫療服務效益。在醫養結合機構醫保支付政策支持上也還很欠缺。

2.3養老服務機構運營成本高，尤其是人才供給方面能力有限

養老服務機構人、財、物投入大，沒有更多的資源培養專業的醫療人員，成長空間、機制等因素醫養結合機構對醫護專業人員吸引力不夠，一定程度上阻礙了醫養結合事業的發展。

2.4群眾對優質醫療服務的需求日益提高

隨著社會經濟、群眾生活水平和健康意識的不斷提高，以及城市化發展，人口普遍在縣城集聚，加之交通工具的更新，縣級以上醫院規模的擴張和住院便捷性，群眾往往首選到縣級及以上醫院接受更優質的住院醫療服務。

3.對策

充分調動基層醫療機構的積極性，提高與社區養老機構的協同聯動，高效發揮資源整合效應，不斷提升老年人就醫可及性，滿足優質醫療服務需要。

3.1落實基層醫療機構功能定位

充分整合、發揮醫共體資源優勢，提升基層就診率，引導基層醫療衛生機構開設老年康復、護理、安寧療護等床位，提高醫療服務能力。

3.2多形式實現醫養結合高效服務

一是探索推進“養中設醫”模式。鼓勵養老機構內部設置診所、衛生所（室）、醫務室、護理站，如溫州天都養老項目有限公司護理樓及養老社區委托綠城養老服務集團運營管理，總計床位數達1714張;永嘉縣社會福利中心與綠康醫養集團簽約合作，采取公建民營的形式，將該中心585張養老床位打包委托給綠康醫養集團運營;龍灣親和雅園與溫州市中醫院合作，采取“民辦公助”模式，設立醫療機構，為入住老人提供醫療服務;文成縣黃坦鎮日月星養老院、樂清市皇景養老服務中心、蒼南縣金鄉鎮鑫福養老院等民辦、公建民營養老機構均通過內設醫務室、護理站等方式開展醫養結合服務。二是探索推進“醫中有養”模式。具備法人資格的醫療機構申請設立養老機構的，依法在登記機關變更服務范圍、經營范圍或主要職責，不需另行設立新的法人，不需另行法人登記。醫療機構設立養老機構符合條件的，與其他養老機構享受同等的建設補貼、運營補貼及優惠扶持政策。如瑞安市場橋衛生院由民資投資400多萬元，成立養老護理院;溫州慈寧醫院投資2000多萬元，設立養老護理中心;龍灣人民醫院采取養老護理外包方式，由溫州本地專業養老機構紅景天承擔養老護理工作。三是探索推進“醫養簽約”服務。按照方便就近、互惠互利的原則，鼓勵養老機構與周邊醫療衛生機構開展多種形式的簽約合作，雙方簽訂合作協議，明確合作內容、方式、費用和雙方責任。醫療機構醫生、護士定期到養老服務機構為老人開展醫療服務。四是探索推進“嵌入式”服務模式。醫療衛生機構為養老機構提供嵌入式醫療衛生服務，如瑞安市馬嶼衛生院派醫務人員持續進駐養老機構提供醫療服務。

3.3加強“三醫聯動”改革

一是調整完善基層醫療機構、醫養結合機構住院醫保支持政策。加大對開設住院服務的基層醫療衛生機構的醫保總額，進一步拉開與省市縣級醫院住院報銷比例，合理設置符合基層住院特點的醫保費用支付方式，對符合規定的下轉的住院患者可以連續計算醫保起付線。針對康復、護理床位按床日支付的，每日應不少于300元。針對長期護理（照護）、安寧療護等床位不列入平均住院日統計指標。二是合理調整提高基層醫療服務項目價格。在開展醫療服務項目價格調整時，要同步調整基層醫療機構的醫療服務項目，尤其是康復、居家醫療等適宜在基層開展的醫療服務項目要提高價格標準，引導和鼓勵基層開展住院和居家醫療服務。

3.4爭取財政支持和經費投入

聯合民政部門，爭取對開展醫養結合服務的基層醫療衛生機構的財政資金投入，加大機構設施建設、人員培訓、獎勵激勵等補助。對符合資質條件并設置老年康復、護理、安寧療護床位的基層醫療衛生機構，按核定床位數給與一定的財政補助，并按實際開放床位情況每月給予一定金額的財政運行補助。

3.5加強基層衛生人員隊伍建設

在醫共體建設框架下，采取多種舉措強化基層衛生人員隊伍。醫共體總院派駐一批。根據基層機構的住院服務功能定位，可針對性的長期派駐醫共體專科醫師和護理人員作為病區管理者，指導帶動基層病區規范服務、拓寬病種范圍、提高服務能力。醫共體統一招聘一批。招聘具體一定臨床工作經歷或者專科能力的衛生人員，通過在總院短期輪訓后有計劃的安排到基層住院病區工作。在崗培訓提升一批。擇優遴選出一批基層醫務人員，根據本單位住院崗位需求，赴上級醫院相關科室進修，快速提高其實踐操作等能力;對于不能外出進修的基層醫務人員，可通過持續開展集中短期培訓，提高其常見病、慢性病、老年病等專科服務能力。定向培訓一批。針對目前已進入實習或規培階段的定向生，應盡早明確其未來的工作崗位，根據崗位需求合理安排其實習或規培的學習內容，力爭上崗后就能參與臨床工作。

3.6強化基層住院服務能力績效考核

醫共體管委會要將基層機構住院服務能力提升情況納入醫共體建設成效的重點評價指標，評價結果與醫共體績效工資總額、醫保支付、資源配置及領導班子獎懲等掛鉤;醫共體要將基層分院應當承擔的住院服務、開展的診療項目、技術服務種類等完成情況以及慢性病的基層就診率等內容納入醫共體內部績效考核內容，考核結果與基層分院醫共體績效工資總額、醫保支付總額、醫院配置及領導班子獎懲等掛鉤;基層醫療衛生機構要進一步優化服務環境、健全科室設置、規范開展門急診和住院服務，強化醫療質量安全核心制度管理，切實推動基層醫療衛生機構向功能合理、規模適度、服務規范、健康運行方向發展。

參考文獻：

[1]溫州市2018年老齡事業統計公報

[2]浙江省2019年老年人口和老齡事業統計公報

[3]浙江省省級綜合性三甲醫院老年醫療資源配置優化研究

[4]上海市社區康復資源分析? 2020年12月第26卷第 12 期 中國康復理論與實踐