深靜脈血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療的單中心經(jīng)驗

黃玉龍，洪詩釵，王劍城，陳藝輝，盧偉鋒（通信作者）

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 1 血管外科， 2 放射科 （福建廈門 361015）

目前，臨床針對下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者采用抗凝治療，可預(yù)防血栓加重、肺栓塞、死亡等的發(fā)生，但即使規(guī)范、足量的抗凝治療也無法有效清除血栓，故血栓殘留繼發(fā)的深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）具有較高的發(fā)病率[1-2]。中央型DVT 繼發(fā)PTS 的發(fā)病率約為20%～50%[3]。PTS 發(fā)生后會因靜脈阻塞或瓣膜損傷引起靜脈高壓，從而導(dǎo)致肢體沉重感、疼痛、瘙癢、水腫，甚至潰瘍等的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[4-5]。現(xiàn)階段，針對PTS 患者，臨床以緩解肢體癥狀為主要治療目標(biāo)，但常規(guī)保守治療的效果欠佳，而解除靜脈流出道阻塞對治療PTS 患者尤為關(guān)鍵[6-8]。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)在血管外科領(lǐng)域的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，其已成為外周血管疾病患者的首選治療方式。基于此，本研究旨在報道腔內(nèi)技術(shù)治療PTS 患者流出道阻塞的單中心經(jīng)驗，并評價其安全性及有效性，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2020年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院收治的14例PTS 患者的臨床資料，均應(yīng) 用 腔 內(nèi) 治 療， 男5例， 女9例； 年 齡41～65歲， 平均（55.9±6.9） 歲； 血 栓 形 成 時 間0.7～30.0年， 平 均（10.4±8.0）年；慢性靜脈疾病分期（clinical，etiologic，anatomic and pathophysiologic，CEAP）分級，C4級10例，C5級3例，C6級1例；其中，有吸煙史3例，糖尿病2例，高血壓病3例，冠心病1例，腎功能不全1例，手術(shù)史6例，惡性腫瘤史2例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往明確血栓史，均診斷為PTS；CEAP分級C4級及以上；磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）明確存在髂靜脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺功能障礙，無法耐受手術(shù)；凝血功能障礙，出血風(fēng)險高；失隨訪。

1.2 方法

準(zhǔn)備工作：術(shù)前均行下肢MRV，掃描范圍為髂靜脈分叉至足背，獲得斷層及重建圖像；常規(guī)檢查包括心電圖、胸部X 線片、下肢靜脈彩超、糞隱血、血常規(guī)、肝功能、腎功能等。

手術(shù)步驟：患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)及病變側(cè)肢體消毒、鋪巾，采用1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格5 ml ∶0.1 g）對腘窩區(qū)行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下Seldinger 法穿刺腘靜脈，置5F 鞘（Merit Medical Systems）并經(jīng)鞘導(dǎo)入4F-PIG 導(dǎo)管（Cordis Corporation），經(jīng)導(dǎo)管，由腘窩至下腔靜脈全程造影，由股靜脈至下腔分叉處行三維數(shù)字減影血管造影（3 dimension digital subtraction angiography，3D-DSA），明確病變后，0.035 inch 導(dǎo) 絲（TERUMO Corporation） 配 合4F-VER（Cordis Corporation）導(dǎo)管通過病變段，留置導(dǎo)管于下腔靜脈，交換Supracore 導(dǎo) 絲（Abbott Vascular） 及10F 鞘（Cordis Corporation），經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊序貫擴(kuò)張（球囊直徑由小至大），流入道佳的患者行支架[（Boston Scientific，wall stent）或（Angiomed Gmbh & Co，e-luminexx）] 植入，全程覆蓋病變，近段突出下腔靜脈0.5 cm，避免支架觸及下腔靜脈對側(cè)壁，行支架后擴(kuò)張，最終造影，退出導(dǎo)絲、鞘管，穿刺點按壓后加壓包扎。

術(shù)后治療：術(shù)后予以4 000 IU 依諾肝素鈉注射液（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090250，規(guī)格0.4 ml ∶4 000AXaIU）皮下注射（每12小時1次）聯(lián)合阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg/片）口服（100 mg/次，1次/d），出院后予以利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180076，規(guī)格20 mg/片；口服，20 mg/次）聯(lián)合阿司匹林（口服，100 mg/次）治療，1次/d，1年后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并分析患者臨床特點、手術(shù)信息（手術(shù)具體情況、手術(shù)成功率、術(shù)后通暢率）及隨訪情況。（1）手術(shù)成功率及術(shù)后1年初級通暢率：成功開通病變、行球囊擴(kuò)張或支架植入視為成功，靶血管出現(xiàn)直徑再狹窄<50%視為血管初級通暢。（2）隨訪：術(shù)后6個月、1年及以后每年隨訪，采用靜脈計算機(jī)X 線橫斷掃描（computed tomography venography，CTV）觀察下腔靶血管通暢性，對于支架植入患者觀察是否出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥（支架斷裂、移位、再狹窄等），并于術(shù)前及術(shù)后3個月采用Villalta 評分評價患者臨床癥狀（Villalta 評分越低表明癥狀越好）。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點及手術(shù)信息

所有患者均于局部麻醉下行腔內(nèi)治療，均表現(xiàn)為閉塞性病變，具體患者臨床特點及手術(shù)信息見表1，患者1及患者2的影像見圖1～2。手術(shù)情況為，2例未能通過病變，僅造影；5例因病變較長，流入道不佳，僅行球囊擴(kuò)張；7例行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，各植入金屬裸支2枚，其中1例因后擴(kuò)支架致血管破裂植入補(bǔ)救性覆膜支架1枚。手術(shù)成功率為85.7%（12/14），圍手術(shù)期無心腦血管意外、死亡等重大并發(fā)癥。

圖1 患者1術(shù)前MRV、術(shù)中DSA 及術(shù)后12個月CTV 檢查影像

表1 患者臨床特點及手術(shù)信息

圖2 患者2術(shù)前MRV 及術(shù)后CTV 檢查影像

2.2 隨訪

隨訪時間3～24個月，平均（11.1±8.6）個月。隨訪結(jié)果為，1例術(shù)后1個月出現(xiàn)雙下肢及下腔靜脈血栓形成，再次行深靜脈血栓吸栓和置管溶栓治療；11例所有靶血管通暢，其中，7例行支架植入患者無支架斷裂、移位、支架內(nèi)狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后1年初級通暢率為91.7%（11/12）；術(shù)前的Villalta 評分為（10.75±3.74）分，術(shù)后3個月降至（4.92±2.18）分，臨床癥狀得到了明顯改善。

3 討論

DVT 引起的PTS 是造成慢性靜脈流出道阻塞的重要原因，下腔髂靜脈及髂股靜脈血栓遠(yuǎn)期PTS 的發(fā)生風(fēng)險明顯高于腘小腿靜脈[9]。DVT 發(fā)生后，殘余的血栓及纖維小梁的形成，可能導(dǎo)致纖維化靜脈壁、流出道梗阻、瓣膜損傷，易引發(fā)靜脈高壓，繼發(fā)一系列下肢癥狀[3]。

目前，臨床診斷PTS 以患者的臨床表現(xiàn)及主觀癥狀為主，Villalta 評分是最常用的評估指標(biāo)。PTS 發(fā)生后很難治愈，臨床治療目標(biāo)主要以緩解癥狀及提高生命質(zhì)量為主。壓力治療可提高肌泵功能，增加靜脈回流，降低靜脈壓，減輕水腫癥狀，改善微循環(huán)功能，但并不能延緩PTS 的進(jìn)展[9-12]。靜脈活性藥物治療PTS 患者是否有效尚缺乏臨床證據(jù)證實[13]。針對明確流出道梗阻的患者，首先應(yīng)解除梗阻，早期解除靜脈流出道梗阻主要以Pulma 開放手術(shù)為主。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，且因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢逐漸取代開放手術(shù)，成為首選的治療方式[14]。

1995年，Berger 等[15]首次應(yīng)用支架植入治療髂靜脈阻塞性病變患者。2007年，Neglén 等[16]對982例髂靜脈流出道梗阻患者進(jìn)行了腔內(nèi)支架植入治療，術(shù)后6年的一期通暢率和二期通暢率分別為57%和86%，潰瘍愈合率為58%，顯著提高了患者的生命質(zhì)量。Comerota 等[17]采用雜交技術(shù)治療累及股總靜脈病變患者，初級、輔助及二期通暢率分別為37%、62%及72%，同時存在切口感染、裂開、淋巴囊腫等并發(fā)癥。對此類病變，單純腔內(nèi)治療仍存在一定挑戰(zhàn)，支架植入遠(yuǎn)近端需健康的錨定區(qū)，累及股靜脈的病變有時需跨腹股溝韌帶行支架植入。但針對動脈系統(tǒng)，并不推薦跨越關(guān)節(jié)行支架植入，原因是內(nèi)膜增生和關(guān)節(jié)活動引起支架壓迫或斷裂等會影響遠(yuǎn)期通暢率[18-20]。動脈系統(tǒng)跨腹股溝韌帶支架植入的臨床研究結(jié)果并不適用于靜脈系統(tǒng)，Neglén 等[21]指出，影響靜脈支架遠(yuǎn)期通暢率的主要因素包括流入道及流出道、血栓性病變嚴(yán)重性、閉塞或狹窄病變及支架是否跨關(guān)節(jié)，編織型支架跨關(guān)節(jié)植入并無支架斷裂、壓迫性狹窄、局部支架內(nèi)閉塞的風(fēng)險，并不影響支架的遠(yuǎn)期通暢率，重要的是應(yīng)全程覆蓋病變段，盡量覆蓋側(cè)支，保證流入道有足夠血流通過及流出的的通暢性。Falcoz 和Raju 等[22-23]的研究認(rèn)為，跨股靜脈開口行支架植入是可行的。Vuuren 等[24]回顧性分析了14例股深靜脈行支架植入患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后481 d 的初級通暢率為92%，靜脈臨床嚴(yán)重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）及Villalta 評分均明顯下降，靜脈跛行癥狀患者的占比由術(shù)前的92%降至術(shù)后的38%。對于股深靜脈支架植入，需明確股深靜脈有良好的血管條件（包括足夠的血管直徑）且無血栓后纖維小梁形成。研究認(rèn)為，于股深或股淺靜脈中行支架植入需保證有較好流入道且有足夠的血流[24]。目前，臨床常用的靜脈支架（包括Wallstent、E-Luminexx 等）最早是被用于動脈系統(tǒng)，PTS 病變主要是由靜脈壁瘢痕形成及外源性壓迫等因素導(dǎo)致，在選用支架時應(yīng)考慮以下幾點：直徑12～18mm；足夠的長度，避免應(yīng)用多枚支架互相重疊而降低其柔韌性；足夠的徑向支撐力；可彎曲性（達(dá)90°）[25]。

本研究治療成功的12例患者中，并非所有患者均行支架植入，對于流入道不佳的患者僅行球囊擴(kuò)張，術(shù)后1年的血管初級通暢率達(dá)91.7%，主要采用E-Luminexx 及Wallstent，尤其跨關(guān)節(jié)處我們均選用編織型Wallstent。1例患者因靜脈破裂，導(dǎo)致造影劑外滲，植入覆膜支架Viahahn，導(dǎo)致靜脈破裂的主因是靜脈壁纖維化，血管壁瘢痕較重，導(dǎo)絲通過病變困難，為通過病變?nèi)藶檫^度暴力或選用較硬導(dǎo)絲強(qiáng)行操作引起。除避免暴力操作外，導(dǎo)絲通過病變后行球囊擴(kuò)張，球囊應(yīng)由小到大序貫擴(kuò)張，避免大幅度、快速擴(kuò)張導(dǎo)致血管破裂。病變再通后，由于內(nèi)膜損傷或支架植入，存在血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前并無抗血栓治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南，僅抗凝或抗凝聯(lián)合抗血小板的治療方案均有報道，但并未深入討論其遠(yuǎn)期效果[26]。考慮PTS 患者纖維小梁形成、內(nèi)皮損傷等因素，Schleimer 和Jalaie[9，25]等推薦的抗栓方案為術(shù)前常規(guī)抗凝，術(shù)中肝素維持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）大于200 s，術(shù)后華法林輔以監(jiān)測并控制INR 處于2.5 ～3.5之間或僅口服拜瑞妥等新型口服藥至少6周（無需監(jiān)測INR）。本研究中，術(shù)后患者均采用利伐沙班抗凝聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療，1例僅行球囊擴(kuò)張患者術(shù)后1個月出現(xiàn)雙下肢及下腔靜脈血栓復(fù)發(fā)，予以吸栓及溶栓治療，更換華法林抗凝，在后期隨訪中無血栓復(fù)發(fā)，血管保持通暢。

本研究納入的PTS 患者，均取得良好臨床治療效果，Villalta 評分由術(shù)前平均（10.75±3.74）分降至術(shù)后3個月的（4.92±2.18）分；術(shù)中靜脈破裂及術(shù)后血栓復(fù)發(fā)情況少數(shù)，無支架移位、斷裂、支架內(nèi)狹窄等支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于PTS 患者的臨床治療效果較好，手術(shù)成功率、術(shù)后1年初級通暢率及安全性均較高。充分評估流入及流出道、支架的選擇及有效的抗栓方案是決定PTS 腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢性的關(guān)鍵因素。