中國鄉土的抗瘧故事，給新冠防控提供哪些啟示

龔怡潔

保持疾控系統的效力、保障基層前線人員素質和監測水平，將會成為持久性的課題，這將是我們未來應對“下一個新冠”的有力武器

2021年6月30日，世界衛生組織（WHO）正式向中國頒發了消除瘧疾認證。根據世衛官方發布的標準，獲得這一“消除認證”，意味著中國已經連續三年未有本地瘧疾病例，且已經建立了有效的瘧疾快速檢測與監測系統，并配合有瘧疾防控方案。

瘧疾是一種寄生蟲病，通過蚊子傳播的瘧原蟲進入人的身體。人感染后，會出現間歇性發冷、發熱、出汗等癥狀，嚴重者可能還會引起腦、肝、腎等臟器損害，甚至引發循環系統、呼吸系統的衰竭。

消除瘧疾，對中國而言并非易事。上世紀40年代，中國每年報告的病例曾達到3000萬例，直至今天這個數字變為零之前，纏斗一直沒有停止。上世紀50至60年代，瘧疾曾經在中國大部分地區廣泛流行，并在60年代初與70年代初于黃淮平原、江漢平原等中部地區發生過兩次大流行。上世紀末，在持續開展防治工作后，流行形勢基本得到了遏制，但在21世紀初，瘧疾在中國仍出現過小范圍的復發。

目前，全球已經有40個國家和地區獲得了世衛組織的消除瘧疾認證。但早期發達國家擺脫瘧疾的經驗是很難應用到今天的——曾經消滅蚊媒的利器敵敵畏在2017年被世衛組織列為2B類致癌物，因此，對于今天仍被瘧疾所困的國家來說，探索新的有效的防治模式、研發新藥，成為迫切且唯一的選擇。

中國70年瘧疾防控的經驗，成為了這個探索與研發中的關鍵一環。而在新冠疫情肆虐的當下，這一經驗又為注定曠日持久的大流行病防控工作提供了極具現實意義的啟示。

持久戰

2020年4月22日，江蘇常州。上午9點，陸伊麗桌上的座機電話就響了。

“你們快過來吧。”來電的是常州市第二人民醫院陽湖院區的防保科醫生。她語帶焦急地告訴陸伊麗，二院查出了一個瘧疾病例。

陸伊麗在常州市武進區疾控中心工作，任血寄地防科的科長。掛下電話，她和同事趕緊拿上復方青蒿素片往二院趕。

她心里有點打鼓。防保科醫生提到，這位從云南到武進來打工的就診者堅稱自己沒有出過國。武進區上一例本地瘧疾病例要追溯到10年前了，如果這次出現本地病例，對于武進、常州乃至整個江蘇省都是很大的壓力。

在上一年，即2019年3月，江蘇省剛剛通過國家衛健委驗收，宣布省內消除瘧疾。江蘇的防控歷程是整個國家的一個縮影：1960年前后，江蘇省的瘧疾發病人數超過一千萬，發病率達25.9%，即每四個人里就有一個瘧疾病例。70年代，江蘇采取“兩全兩復”的方式控制瘧疾發病高峰，主要包括流行季節全人群預防服藥、防止次年復發的瘧疾休止期治療（休治）兩個環節，并在全省設立鏡檢站、與周邊省份進行聯防聯控。

到1980年，疫情已經得到了較好的控制。這個時期，江蘇主要采取“一防三治”的措施。“一防”指防蚊、滅蚊以切斷傳播途徑;“三治”指休止期治療、發熱病人查治和瘧疾病人的對癥治療。到了80年代末期，瘧疾中最易致死的惡性瘧在江蘇已無本地病例出現。而發病間隔更長的間日瘧則是到2012年才實現本地病例的清零。

當前，由于惡性瘧的蚊媒——嗜人按蚊在江蘇已經很難看到，因此惡性瘧已基本無傳播風險。需要擔心的是以中華按蚊為傳播媒介的間日瘧。江蘇省血吸蟲病防治研究所瘧疾室主任朱國鼎向《中國慈善家》解釋，不同于家棲型的嗜人按蚊，主吸動物血、兼吸人血的中華按蚊大多時間在室外棲息，因此很難對其采取蚊帳或藥劑噴灑等室內的媒介控制措施。目前，針對中華按蚊的措施主要包括誘蟲控制、定期清理孳生地等，但全球范圍內針對這類蚊媒的防控仍然是難點。

4月正是春天，按蚊還不多見，如果病人確診為輸入性病例，缺乏傳播媒介的情況下，僅他一人應當沒有大范圍傳播風險。但如果是本地病例，防疫人員就需要找到發病的源頭——疫點，排查疫點有無發燒病人或無癥狀感染者，并采取相應措施以控制疫情。二院接診的這個病人，是2019年7月份從云南來到常州打工的，今年的4月18日出現發燒癥狀，已通過核酸排除新冠陽性可能。此刻，陸伊麗急需問清楚，他到底有沒有出過國？

問了幾次，病人很堅決，表示自己兩年內并未出過國。無奈之下，陸伊麗決定讓他先簽一份承諾書，保證自己并未隱瞞任何行程。這時，病人的工友恰好采購回來了。“你也幫他好好想想，有沒有出過國。”陸伊麗對工友說。

“我記得你好像是畢業之后去緬甸那邊打過工，”工友對病人說，“你不是去了一個星期半個月的就回來了嗎。”

病人最后確認，2018年的4月去過緬甸，已經事隔兩年了。

確診后，病人當天上午轉院到了常州市第三人民醫院住院治療，八天后便痊愈出院了。疾控中心也對病人的同事及住所周圍居民共135人進行了采血檢測，結果均為陰性，經過追蹤觀察，該疫點無繼發病例出現。

確診瘧疾的過程相當謹慎：醫院先給病人做了RDT與瘧原蟲血片，血片送市復核，再送省復核，同時采集靜脈血送省里做核酸檢測。RDT（rapid diagnostic test）意為快速診斷測試，通常指用快速診斷試紙來確診瘧疾的診療方式。當前，專業的鏡檢員通過顯微鏡查看血涂片、判斷有無瘧原蟲感染的鏡檢方式仍然是“金標準”，但它對于鏡檢人員的技術有非常高的要求。江蘇省血吸蟲病防治研究所副所長曹俊告訴《中國慈善家》，一般來說，一個基層鏡檢人員，要連續三到五年接受每年一兩周的專門培訓才能掌握技術，且讀血片也需要耗費較長的時間。相比之下，RDT不僅能夠節省人工成本，且能夠大幅提高診斷效率，15分鐘即可出結果。在一位瘧疾病人病情急、重的時刻，快速的RDT能夠起到相當關鍵的作用。

當前，江蘇省雖然再無本地瘧疾病例，但以在外務工人員為主的輸入性病例每年約有300例。國家宣布消除瘧疾后，對其的防控工作也將是一場持久戰。雖然已少有病例，但基層疾控人員仍然要長期維持防控意識，保持警覺。

踩著泥巴做防控

在河南省的最東端，豫皖蘇魯四省交界處，有一座163.8萬人口的城市——永城。1987年，永城將瘧疾發病率成功控制在了萬分之一以下，在1992年至2002年期間均未有本地病例出現。但在2003年，永城出現了12例瘧疾病人。到了第二年，這個數字變為了168。2003年至2006年間，永城的發病人數一直以三倍以上的數字增長，到了2006年，永城的瘧疾病例數達到2890，占當年河南全省瘧疾病例數的一半以上。

永城周圍有不少水源，很容易滋生蚊蟲，這讓瘧疾有了充足的傳播可能。而在2002年以前，永城已經連續11年沒有瘧疾病例，這使得當時的疾控人員幾乎失去了防治意識，單位里有很多人根本沒聽說過瘧疾。當地的居民夏天習慣在室外露宿，被蚊蟲叮咬的風險較高。鎮上的顯微鏡配備得不多，確診和治療有一定難度。加上永城地理位置特殊，處在省與省接壤處的村子很多，一旦周圍省份出現疫情，不出意外，永城將很快淪陷。

2006年，永城制定了瘧疾突發疫情病例處理預案，成立了由衛生院專家和疾控部門負責人組成的突發疫情瘧疾處置領導小組，并每年撥款80萬元作為瘧疾防治的專項經費。當時地方上有大量病例，只靠市級疾控中心和醫療機構顯然不能全部診治。于是，永城開始把防疫關口前移至鄉鎮，在會上和下屬30個鄉鎮的一把手簽訂了瘧疾防治目標責任書，把抗瘧疾藥品發到各個行政村的村醫處，配合嚴格的藥品領用登記制度和病例的網絡直報，讓村里的鄉鎮醫生對本村進行瘧疾的管理和治療。

在鄉村，防治的第一步是要讓村民們知道何為瘧疾、有哪些癥狀、出現癥狀了應當怎么辦。動員大會后，市里統一印刷了服藥告知宣傳單和一百多條橫幅，都拉到了各個鄉鎮。每一個自然村都要刷上不少于10條的墻體字：“不明原因發熱，請查瘧疾”。第二步則是找出瘧疾病人，并在大范圍內做有效診治。

永城采取了國際上被稱為MDA（Massive drug administration）的辦法，即對瘧疾病人、疫點居民和周圍的易感人群做大規模的治療性和預防性服藥。在永城暴發瘧疾的鄉鎮，共成立了97個服藥隊，隊里有鄉鎮干部，也有村干部和村醫，共計1270人。

大規模服藥，是一項挑戰極大的工作。下發的藥品有兩種，白片氯喹和紅片伯氨喹，分別需要連續服用3天和8天。具體口號粗糙且樸實，叫做“送藥到手，看服到口，不服不走，吐了再補”。

現任永城市疾控中心主任陳傳偉當時還是一名執業醫師，分管馬橋鎮陳灣村。他告訴《中國慈善家》，村民每天早上四五點就要出去打工，因此他們得趕在那之前送藥。陳灣村下面分3個自然村，隔著五六公里，醫生們背著包拿著茶瓶送藥上門、看村民服藥，時間跨度很長，趕上一個的時間就趕不上另一個的，只能等到中午吃飯時送一次，晚上八九點村民們干完活回村時再送一次。每次監督服藥完后，村民需要在個人的服藥記錄表上簽字、按手印。藥很苦，對胃腸道有一些副作用，部分村民不配合。陳傳偉說，自己曾經也有過被村民誤解的經歷。

同一時間，在與永城相鄰的安徽省亳州市，也在進行針對瘧疾的大規模服藥。時任亳州市渦陽縣下屬鎮衛生院院長、現任渦陽城西社區衛生服務中心主任的張健告訴記者，為了摸清每個村子里的病人的情況，鎮衛生院自己畫了示意圖，用不同顏色的圓點、三角符號區分每個病人的服藥年份。當時村子里沒有水泥路，遇到雨天道路泥濘不堪，機動車輛走不了，這時就需要騎自行車送藥。有一次送藥，碰上村民不在家，看門狗直接把自行車撞倒，張健從車上掉下來，肘關節都摔骨折了。“開始那幾年，有的村民一看見送藥的來了就跑，還有的把藥藏在舌頭底下不咽下去。為了監督，我得詳細盤問村民咋吃的、咋咽的藥。”張健向《中國慈善家》回憶說。

送藥的工作相當繁瑣而艱苦，需要長久的毅力和耐心，但讓疾控人員十分欣慰的是，它最終取得了良好效果。2007年，在永城劃定的83397名服藥人中，最終實際服藥人數為80438，服藥率達到96.49%。永城還在臨安徽省的村落水系里做了一個“生物屏障”，向水里噴灑球形芽孢桿菌，最終達到降低按蚊幼蟲密度的目標。加上人員培訓、蚊媒監測等手段，永城的瘧疾發病率自2008年起開始下降。直至2012年，踩著泥巴做防控的永城實現了本地病例的清零。

由“受”到“施”

中國的瘧疾防控并非是一部獨角戲，在這方面，中國曾經得到國際社會的支持與幫助。

上世紀90年代，中國的瘧疾發病率一度壓到低點，但在本世紀初，中部省份出現了階段性的疫情復發，云南等南部地區的瘧疾疫情也未得到遏制。此時正是最需要資金與人才的時候。2003年至2013年，中國向全球基金申請了5個項目，包括4輪的資金注入和一輪國家策略申請項目，共獲得資金援助約1.14億美元。

全球基金全稱是“全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金”，2002年由聯合國前秘書長安南倡議創立，是世衛組織、聯合國與發展中國家醫藥衛生項目的重要資助方之一。

從資金池里借款，必須充分了解國際規則。而這對于中國來說，是全新的領域。江蘇省血吸蟲病防治研究所副所長曹俊告訴《中國慈善家》，中國對于國際援助的認知，在申請全球基金瘧疾項目的過程中經歷了質的提升。援助并非“你舍我得”這么簡單。向國際組織申請項目，同時也是參與全球治理的過程，申請一個國際疾控基金項目，不僅要解決本國的公共衛生問題，也要表現出承擔國際社會責任的態度。

了解國際社會的游戲規則非常關鍵，中國的公共衛生工作也要與國際接軌，因此在參與國際社會共同抗瘧的過程中，中國的公共衛生管理模式也得到進一步改革與完善。

不同于中國的樸素實用主義，全球基金的項目運轉強調邏輯化的流程，一個項目從申請開始就需要做好具體的計劃和預算，以目標為導向，項目實施完還需要嚴格審計。“每輪項目申請都至少需要花三到五個月，集中制定年度和半年度計劃、具體的經費預算和考核指標，整個申請過程非常漫長，當時非常頭疼。不光是我們國內的團隊，世衛組織、西太平洋地區和美國的專家也全程跟我們一起寫。對我本人來說，通過項目標書的撰寫了解了不少國際上的技術規范和項目管理理念，比如專項專用，‘買醬油的錢不能用來買醋。這是我們剛開始完全不能理解的。”曹俊回憶說。

河南永城市疾控中心主任陳傳偉也告訴《中國慈善家》，在申請全球基金項目之前，地方疾控部門基本上沒有把計劃、指標和工作聯系在一起的意識。而從全球基金項目開始，季度例會、PPT形式的工作匯報等方式逐步被引入到了基層工作之中。

在渡過難關之后，中國的角色也從受援國逐漸轉為援助國。中國給世界瘧疾防治帶來的貢獻當中，最突出的一點是中國在創新研發中的特有優勢。

瘧疾是一種公認的“窮病”。根據世衛組織2020年公布的《世界瘧疾報告》中的數據，目前世界上的瘧疾的發病與死亡病例主要集中在非洲、南亞、東南亞的欠發達國家和地區。盡管進入21世紀后，全球有估計15億的瘧疾病例（其中約包含760萬的死亡病例）被報告，但瘧疾集中于貧困地區暴發的特點，使得它在主流信息中多有銷聲匿跡之感，在當下也很難像新冠等大流行病一樣受到關注。另外，完成消滅瘧疾目標的國家很難再有動力長時間、深入地參與新一輪的瘧疾研究，而相對欠發達的國家與地區又缺乏足夠的科研實力，以支持瘧疾防控技術與策略的創新。

中國雖然屬于發展中國家，但擁有接近發達國家的研發實力，在某些領域甚至能夠達到國際一流的科研水平。中國的一項重要成果就是青蒿素類藥物的發現。

1972年，由屠呦呦率領的團隊在黃花蒿中成功提取出青蒿素。青蒿素類藥物也成為了目前世界瘧疾治療最有效的藥物。從1995年起，世界衛生組織開始將中國研發生產的青蒿琥酯、蒿甲醚等藥物列入世衛《基本藥物目錄》，推廣至世界各國。當前，青蒿素也面臨抗藥性的挑戰。目前國際抗瘧研究的一大熱點，就是東南亞大湄公河次區域、非洲部分區域發現的蚊媒身上的青蒿素抗藥性。為解決這個新問題，中國在2019年與世衛組織、比爾·蓋茨基金會等一道在塞拉利昂進行試點，目前正在開展當地蚊媒種群結構、抗藥性的分布研究。

最初開展瘧疾防治時，擁有龐大人口基數的中國面臨的狀況和當今的非洲幾乎別無二致，這意味著中國最可能以設身處地的視角，了解發展中國家的防控需求。不僅是在塞拉利昂，中國在過去的幾年間以雙邊或多邊援助的形式，與英國、澳大利亞等國家和國際公共衛生組織一道，對多發瘧疾的非洲國家進行援助。2019年，國家衛健委制定了中非瘧疾和防控援助方案，計劃援助10個國家，其中坦桑尼亞、贊比亞兩個國家已經率先展開試點工作。

在江蘇等省份，還邀請非洲和東南亞等區域的疾控人員前來參加瘧疾防控的專題培訓班。以江蘇省血吸蟲病防治研究所為例，在受新冠影響前，所內每年會舉辦6-7期這樣的培訓。“往年這個時候，單位的院子里都是非洲和東南亞國家的人。”曹俊說。

2010年，中國制定《中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》，將2020年全國實現消除瘧疾作為指導瘧疾防控的總目標。也是在這一時期，由江蘇省帶頭提出了“1-3-7”瘧疾消除策略。“1-3-7”意為確診后1日內完成疫情報告、3日內完成流行病學個案調查、7日內完成疫點調查與處置。江蘇省寄生蟲病防治研究所前所長高琪告訴《中國慈善家》，“1-3-7”的時間范圍是對應中華按蚊形成傳染性的時間——兩周來制定的。如果兩周內能夠發現傳染源、疫點、密接人員，并有效治療傳染源、清除蚊媒，就能夠阻斷傳播。其中有三個關鍵步驟：發現傳染源，判定病例是本地還是輸入，找到本地病例的疫點并采取阻斷傳播的措施。1、3、7就恰好針對這三個點。目前，“1-3-7”模式已經被寫入了世界衛生組織的工作方案，西太平洋地區的大部分國家已經開始模仿“1-3-7”的理念制定瘧疾防控方案。

此外，作為控制和預防手段的大規模服藥也得到了世界衛生組織的關注。考慮到其控制傳播的時效性較短、且有促使蚊媒形成針對某一類藥物的抗藥性的可能，世衛組織目前還不建議把MDA作為世界范圍內常態化的瘧疾防控手段。但世衛組織同時認為，MDA能夠作為比較有效的預防手段，控制無癥狀感染人群的發病可能。在2010年9月，世衛的瘧疾專家組已經開始評估這一方法是否適用于大湄公河次區域的寄生蟲防治中。

應對“下一個新冠”

的有力武器

《中國慈善家》記者問及河南省永城市疾控中心寄生蟲病科科長朱麗，在網絡上看到河南省的新冠防疫工作得到了稱贊，曾經瘧疾防控積累的模式經驗，是否給新冠防疫工作打下了基礎？

“肯定的，”朱麗回答，“像是關閉商場、停運公交這些控制傳播的措施，我們很早就采取了。”她還提到，在國際合作防控中留下來的管理模式，也讓新冠防控中個案的病情調查更有條理了。

與所有的傳染病防治一樣，瘧疾的防控也沒有止步的一天。目前，我國雖然已經通過世衛組織的消除瘧疾認證，但中國與東南亞、非洲等瘧疾高發地經貿往來頻繁，因此仍然需要加強對輸入性病例的監測和后續治療，挑戰也依然存在。

比較明顯的隱患是在藥物的生產環節：由于瘧疾病例越發少見，相應的藥物市場不大，國內藥廠的生產積極性也就不高，一些傳統的預防用藥和抗復發藥物甚至沒有廠家愿意生產。“國家衛健委出面和藥廠協調，以十倍價格認購，藥廠都不愿意生產。”曹俊告訴《中國慈善家》。這意味著一些抗瘧疾藥在國內很可能面臨短缺的風險。

此外，以防控瘧疾等傳染病為目的所搭建的基層防控系統不僅可以服務于一類疾病，它或許還可以為未來可能發生的大流行病做準備。如永城防控瘧疾時在鄉鎮設置的發熱監測點，在新冠疫情中就發揮了作用。這樣一來，保持疾控系統的效力、保障基層前線人員素質和監測水平，將會成為持久性的課題。陳傳偉告訴《中國慈善家》，這將是我們未來應對“下一個新冠”的有力武器。

針對消除瘧疾以后的做法，中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農表示，我們需要維系隊伍，保持能力，要堅持對疾控人員的培訓，“同時要重視人才流失問題”。

“新冠、瘧疾的防控絕對不是僅靠一個衛生部門就能夠解決的，傳染性疾病的防控需要多部門的合作。”中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所副所長肖寧說，“中國疾病防控體系里有兩個涉及寄生蟲病預防與控制的重要的信息系統：一個是中國疾病預防控制信息化系統，一旦診斷為瘧疾，24小時內要通過該信息系統進行報告，當地疾控機構負責疫情管理的主要負責人會收到短信提醒，這是一個非常重要的、能夠及時報告發現病例并迅速開展相應處置的系統;另一個是寄生蟲疾病防治信息管理的系統，包含詳細的瘧疾病例流行病學調查信息、病人信息乃至治療信息和防控、工作進展防護信息等，對推進防控項目的質量和效率都起到非常重要的作用。”

與國際組織、國際機構合作，持續開展雙邊或多邊援助也是防治的重要環節。在高度全球化的今天，命運緊緊聯結的各國似乎很難再分散去應對可能發生的大流行病。從瘧疾防控到新冠治理，沒有哪個國家能夠“獨善其身”。“中國現在援外不是說你可做可不做。”肖寧說，“輸入性的病源，光堵是不行的，最好的辦法是我們跟非洲合作，跟東南亞合作，我們去那里把他們的疫情控制了，傳染源自然就輸入不進來。援非是我們中國作為大國的承擔也好，是建設我們國家在全球的形象也好，總之我們有這個義務和責任，把中非合作的項目做好。”

2013年9月11日，湖南省永州市道縣上關街道東源村，村民在收割比人還高的醫藥原料青蒿草。青蒿草是制作生物醫藥青蒿素的重要原料，青蒿素被WTO批準為世界范圍內治療腦型瘧疾和惡性瘧疾的首選藥物。圖/CNSPHOTO

2020年4月22日，廣西柳州市青蒿國家種質資源庫中，科研人員正在查看營養液中培育的青蒿幼苗。圖/IC

1979年1月22日，西雙版納傣族自治州勐遮公社防疫人員在河邊采集水樣，調查蚊子幼蟲的繁殖情況。圖/新華

1965年8月13日，上海嘉定縣南翔人民公社真圣大隊托兒所和幼兒園的孩子們也開始養成愛清潔、講衛生的良好習慣。這個大隊五歲以下的孩子，1965年都進行了健康檢查，并且建立了兒童保健卡。 ?圖/新華

1960年7月23日，貴州省水城縣米倮公社倮摩管理區，各族社員正在打掃街道。在這里，家家愛清潔，人人講衛生已成風氣。 圖/新華

1973年5月26日，福建省霞浦縣海島公社衛生所的醫務人員，扎根海島，全心全意為漁民服務，被群眾稱贊為“我們的海島醫生”。 圖/新華

1957年4月3日，云南省南部思茅縣過去是惡性瘧疾發生最厲害的地區，對居民生命威脅很大。新中國成立后，人民政府立即建立了防治瘧疾的醫療機構，改善當地環境衛生，進行嚴格消毒，免費為患者治病等撲瘧工作很有成效。 ?圖/新華

2021年7月19日，江蘇省寄生蟲防治研究所蚊媒培養實驗室中的中華按蚊標本。攝影/張稆元