高校實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論課教學(xué)思考

程志祥 朱園園

[摘? ? ? ? ? ?要]? 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是診斷學(xué)中重要的部分，通過(guò)實(shí)驗(yàn)方法和技術(shù)得出實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以反映機(jī)體的功能狀態(tài)和病理變化，為尋找病因、提供診斷依據(jù)、判斷治療效果提供客觀依據(jù)。盡管教材持續(xù)更新，但其理論課教學(xué)中仍存在一些問(wèn)題，希望通過(guò)教學(xué)實(shí)際規(guī)劃課程安排、選拔豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師技師組建穩(wěn)定優(yōu)秀的教師隊(duì)伍，通過(guò)以學(xué)生為中心，實(shí)行“啟發(fā)式、互動(dòng)式、探究式”的教學(xué)方式，從根本上提高教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué);臨床檢驗(yàn);教學(xué)

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）28-0186-02

診斷學(xué)是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本技能來(lái)培養(yǎng)診斷思維并對(duì)病人進(jìn)行疾病診斷的一門學(xué)科[1，2]，其內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、常見體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷書寫等內(nèi)容。作為臨床醫(yī)學(xué)本科生的必修課，其開課時(shí)間處于基礎(chǔ)課程之后、臨床各學(xué)科之前，因此被稱作“連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁”“打開臨床醫(yī)療工作大門的一把鑰匙”[3，4]。其中，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)從臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)角度，通過(guò)實(shí)驗(yàn)方法和技術(shù)得到實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，可以反映機(jī)體的功能狀態(tài)和病理變化，為尋找病因、提供診斷依據(jù)、判斷治療效果提供客觀依據(jù)[5，6]。而該部分占了全書篇幅三分之一，其重要性不言而喻[7]。而實(shí)際教學(xué)中，該部分內(nèi)容枯燥，不像影像學(xué)檢查那樣直觀可見，很多學(xué)生不重視，甚至產(chǎn)生厭學(xué)情緒[8，9]。作者作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)教研室中的一員，長(zhǎng)期擔(dān)任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)任務(wù)。為了適應(yīng)新時(shí)代對(duì)本科教學(xué)的要求，筆者在原有授課模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論教學(xué)的新方法，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，邊反思邊改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、理論課教學(xué)存在的問(wèn)題

（一）教材設(shè)計(jì)和內(nèi)容設(shè)置

盡管診斷學(xué)這一套本科教材已于2018年更新到第9版，在編寫內(nèi)容和形式上都有非常大的改進(jìn)和創(chuàng)新，但在內(nèi)容上基本還是按照檢驗(yàn)對(duì)象和方法學(xué)來(lái)分篇章，比如臨床血液學(xué)、體液檢驗(yàn)、臨床常用生物化學(xué)、免疫學(xué)、病原學(xué)檢測(cè)，大量的實(shí)驗(yàn)方法并未進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)操體驗(yàn)，大量實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)令人眼花繚亂。由于此時(shí)臨床專業(yè)課程尚未開展（如內(nèi)外婦兒等），當(dāng)涉及指標(biāo)變化的臨床意義時(shí)，一些疾病名稱學(xué)生甚至聞所未聞，何談理解？例如在《腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)》教學(xué)中，反映腎小球功能和腎小管功能指標(biāo)十分繁多，而腎臟常見疾病有腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、急性腎功能衰竭等，從課堂了解情況表明，一些學(xué)生不能理解這些疾病的發(fā)病機(jī)制、相互之間的區(qū)別，就更難以理解陽(yáng)性指標(biāo)的來(lái)源、產(chǎn)生的機(jī)理、反映的病理部位和增高降低的臨床意義。加上學(xué)時(shí)緊張，學(xué)生要在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)記大量指標(biāo)名稱、標(biāo)準(zhǔn)定義、臨床意義，確實(shí)不太容易。因此在早期教學(xué)中，無(wú)論是從課堂聽課效果還是理論考核成績(jī)來(lái)看都不盡如人意。

（二）師資力量

由于診斷學(xué)涉及多學(xué)科內(nèi)容，會(huì)由不同專業(yè)老師進(jìn)行授課;另外醫(yī)學(xué)生班級(jí)多，專業(yè)分類也比較細(xì)致，因此實(shí)驗(yàn)診斷部分的教學(xué)任務(wù)往往會(huì)分配給不同的教學(xué)醫(yī)院，并且多由檢驗(yàn)專業(yè)老師任教。這就存在一個(gè)重要問(wèn)題，檢驗(yàn)科老師多以臨床工作為主，而非專職教師，其教學(xué)能力存在較大的差異，特別是如果沒(méi)有臨床醫(yī)學(xué)背景，講解臨床意義時(shí)照本宣科，枯燥無(wú)味，很難將疾病與相應(yīng)診斷指標(biāo)變化解釋清楚。例如在《肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)》教學(xué)中，對(duì)于梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸的區(qū)別，很多教研室老師均按照課本內(nèi)容闡述黃疸來(lái)源和產(chǎn)生機(jī)制，膽紅素的代謝、三種黃疸的病因及區(qū)別。但是很少有教師能擴(kuò)展到疾病是一組不斷變化的癥狀和體征的綜合體，在胰腺腫瘤早期是不會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸，而到晚期，完全梗阻后才會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸，同時(shí)也可能伴隨肝細(xì)胞性黃疸，課本上的三種黃疸只會(huì)在特別典型的病例中出現(xiàn)，臨床上大多數(shù)患者并不典型。另外授課教師每年可能都會(huì)有所變動(dòng)，盡管醫(yī)院的教育部門會(huì)對(duì)新進(jìn)教師進(jìn)行培訓(xùn)，但還是不能很好地培養(yǎng)出穩(wěn)定的、教學(xué)能力優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)，這是一個(gè)共性問(wèn)題，成為許多醫(yī)學(xué)類高校的一大頑疾。

（三）教學(xué)模式

目前實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式雖然發(fā)展為多媒體教學(xué)，但仍然是教師在講臺(tái)唱獨(dú)角戲，學(xué)生被動(dòng)性聽課，參與度差，學(xué)習(xí)效果不滿意。另外臨床醫(yī)學(xué)生需要掌握的是某系統(tǒng)疾病時(shí)該選擇哪些指標(biāo)用于輔助診斷，而教學(xué)重點(diǎn)卻反之以“檢測(cè)項(xiàng)目為中心”，即某一指標(biāo)變化見于哪些疾病，而各種檢驗(yàn)項(xiàng)目之間的內(nèi)在聯(lián)系甚少提及，忽略了對(duì)學(xué)生綜合分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的能力培養(yǎng)，這與課程開設(shè)本意——培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力是相違背的。

二、教學(xué)改革思路及擬采取的措施

（一）課程重新規(guī)劃

自2014年教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，醫(yī)學(xué)教育制度改革有了重大突破與創(chuàng)新。作者建議，學(xué)校教務(wù)部門能夠在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，召集實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室、教學(xué)醫(yī)院授課教師依托最新版教材，根據(jù)臨床檢驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)教學(xué)大綱、教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容、章節(jié)設(shè)置等方面進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和論證，適當(dāng)拓展教學(xué)內(nèi)容。比如能否類似內(nèi)科學(xué)那樣，以人體各器官系統(tǒng)疾病為背景，講解在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中體內(nèi)病理、生化、免疫、體液等方面指標(biāo)的變化，使得學(xué)生真正理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于疾病的提示和診斷作用。另外要補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)課時(shí)，完善實(shí)驗(yàn)教學(xué)設(shè)計(jì)，大力推進(jìn)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)建設(shè)和應(yīng)用。對(duì)于某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，可以在醫(yī)院檢驗(yàn)科自動(dòng)化儀器上開展，使得實(shí)驗(yàn)課普遍性與先進(jìn)性并存。每學(xué)期每個(gè)班安排1～2次醫(yī)院見習(xí)，從觀察醫(yī)生開具檢驗(yàn)醫(yī)囑到檢驗(yàn)科執(zhí)行標(biāo)本的采集、檢測(cè)，再到醫(yī)生對(duì)反饋來(lái)的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，形成一個(gè)完整的閉環(huán)體系，讓學(xué)生對(duì)于疾病檢驗(yàn)指標(biāo)的提出和應(yīng)用有更直觀鮮明的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，這也是協(xié)同育人體制的重要體現(xiàn)。總之，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教改的總體教學(xué)原則是讓學(xué)生學(xué)習(xí)概念性、普遍性、實(shí)用性的內(nèi)容，教學(xué)重點(diǎn)是使學(xué)生掌握如何選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，如何結(jié)合臨床其他資料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，從而提出疾病的診斷。