外科護士現場案例使用Caprini風險評估模型準確性的現狀調查

劉 戈，王 磊，郭雅萍，孫建華，耿 倩，王曉杰，徐 園，馬玉芬，張 毅，鄧海波

北京協和醫院，北京 100730

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）[1]，具有高發病率、高致死率和高復發率的特點，嚴重影響病人生活質量，威脅其生命安全[2]。風險評估可以有效降低VTE的發生率，而護士是進行風險評估的主要力量。目前，Caprini風險評估模型被臨床廣泛應用于評估VTE發生風險，自1991年公開發表之后，已在世界范圍內被超過100個臨床研究涉及的25余萬例病人中應用[3]?！吨袊胀ㄍ饪茋中g期血栓預防與管理指南》和《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識(2018版)》等多個國內外指南均推薦使用該模型[1,4?6]。工具的正確使用對評估結果至關重要，然而，目前眾多學者多關注護士對VTE相關知識和預防措施的認知情況[7?11]，對于評估工具的正確使用關注不足。外科作為收治VTE的重點科室[1]，外科護士對Caprini風險評估模型的使用正確與否，將直接影響臨床能否為病人提供恰當的預防措施。因此，本研究旨在通過現場案例調查我國外科護士對Caprini風險評估模型使用準確性的情況，以期找出外科病人VTE風險評估工作的不足，為提升外科臨床護理工作質量提供指導。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，在2019年中華醫學會外科護理分會場上，對來自22個省市的122名參會外科護士進行調查。納入標準：目前正在從事外科護理工作；自愿參加本研究。調查對象中，具有主管護師及以上職稱共84人，擔任護士長及以上職務共72人，來自普通外科43人、肝膽外科26人、骨科14人、血管外科13人、心胸外科8人、泌尿外科7人、重癥監護室（ICU）4人以及其他科室（神經外科、乳腺外科、整形外科、器官移植等）7人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 本研究采用現場案例評估法，了解外科護士對Caprini風險評估模型的認知。該模型共有45個條目，根據風險因素的賦值分為A、B、C、D 4個部分，分值分別為1分、2分、3分和5分，其中A部分包括A 1和A 2兩個部分，A 2是專門針對女性的條目?，F場案例是研究團隊根據臨床實際案例改編而成，改編后的案例由4名醫生和6名護士組成的血栓專家團隊從案例的代表性、科學性和可行性3個方面進行評價，其中9名專家認為該案例能很好地反映外科病人的特點，具有較好的科學性，能夠用于Caprini風險評估模型使用準確性的研究。專家基本情況見表1。病例詳細信息：病人王某，72歲，女性，發現右肺結節3年，門診考慮惡性可能性不除外，為行手術治療入院。病人體質指數（BMI）34 kg/m2，既往有支氣管擴張、右側椎動脈及左側鎖骨下動脈重度狹窄、球囊擴張及支架置入術（2017年5月）、慢性胃炎、病態竇房結綜合征、Ⅰ度房室傳導阻滯、置入DDDR型起搏器（2019年8月1日）術后。病人于2019年9月5日在全身麻醉下行電視胸腔鏡手術（VATS），手術時長105 min，術中病理檢查提示為肺腺癌。

表1 專家基本情況

1.2.2 資料收集方法 在收集資料前，研究者通過問卷星將Caprini風險評估模型制作成電子版本并生成二維碼。開始收集資料時，研究者首先詳細介紹事先準備好的典型病例相關情況，并告知研究對象，假設其在重癥監護室（ICU）工作，目前病人在全身麻醉下行電視輔助胸腔鏡手術（video?assisted thoracic surgery,VATS）過程順利完成后，由手術室轉至ICU，需要進行VTE風險評估；然后，研究對象通過手機掃描二維碼的形式，根據提供的病例資料，現場運用Caprini風險評估模型對該病人進行評價并提交，填寫時間為5 min；后期，研究者從后臺導出數據，由雙人對填寫結果進行核查。

1.3 統計學方法 使用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析。定性資料采用頻數和百分比描述，定量資料采用均數±標準差（±s）描述。

2 結果

本研究共收到有效問卷122份，平均答題時間為115.97 s。研究者通過研究團隊的討論和咨詢模型的開發者Caprini教授本人對上述病例進行評估，結果為總分8分，勾選的條目包括：肥胖（BMI＞30 kg/m2）1分，年齡60～74歲2分，大手術（手術時間＞60 min）2分，現患惡性腫瘤或化療3分?，F場作答結果顯示，研究對象的評價結果準確率僅為9.84%（12/122），中級及以上職稱護士的準確率（10.71%）高于初級職稱護士（7.89%）。正確條目的選擇率為30.33%～88.52%，條目選擇正確率和錯誤率排名前4位的條目見表2和表3。

表2 選擇正確率排名前4位的條目（n=122）

表3 選擇錯誤率排名前4位的條目（n=122）

3 討論

3.1 正確使用評估工具是采取恰當措施預防VTE的前提 早期識別高危病人，及時預防，可以明顯降低醫院內VTE的發生率[12]。病人的VTE風險評估是一個復雜的過程，涉及病人自身、診療過程等方方面面。評估工具的使用大大降低了對病人進行個體化風險評估工作的難度。Caprini風險評估模型是基于臨床經驗和循證醫學證據設計的一個有效且簡單可行、經濟實用的VTE風險預測工具，臨床上很常用[13]。但是，正確使用評估工具才是最關鍵的步驟。只有準確評估風險，醫務人員才能根據評估結果選擇相應的預防措施。若低估了病人發生VTE風險，將不能有效預防VTE的發生；若高估了病人發生VTE的風險，則容易造成醫療資源的浪費。因此，為了采取合適、有效的預防措施，必須確保評估工具的正確使用。

3.2 外科護士運用該模型準確率較低，條目理解不準確，尤其是初級職稱護士 本調查結果顯示，在122名被調查對象中，僅有12名評估結果完全正確，占比不到10%，初級職稱護士的正確率更低。由此可見，外科護士在運用Caprini風險評估模型時，對工具的理解存在較大差異。一項涵蓋全國30個省、自治區、直轄市1萬余名護士的調查顯示，在2013年，僅33.8%的護士在工作中使用了Caprini風險評估模型，而在2019年這一比例上升至63.3%，說明該模型已在臨床得到廣泛認可，其應用范圍在不斷擴大。若護士不能正確使用該模型，其應用效果將大打折扣。因此，護理管理者應加強對護士的培訓，使護士正確掌握該模型的使用方法。分析原因主要是調查對象對模型中條目的理解不夠準確。

3.2.1 手術相關條目的理解 近期大手術的選擇率高達63.11%。對于如何界定近期大手術，研究者曾專門與Caprini教授進行郵件溝通，教授在回復中說明“Prior major surgery would be any procedure with＞60 minutes anesthesia time during the last month”，即近期大手術是指病人在過去1個月內經歷的麻醉時間超過60 min的手術。對于本研究提及的病例，其手術時長確實超過60 min，但強調的是病人剛做完手術回到ICU，此時評估不能將該次手術視為近期大手術，而是要根據手術時長選擇相應的條目。盡管明確給出手術時長105 min，仍有超1/4的人選擇了大手術（超過3 h），這也提醒護理人員在進行評估的時候一定要細心。

3.2.2 嚴重肺部疾病 有35.25%的人選擇了“嚴重肺部疾病”這一條目，可能與病例中給出的病人有“支氣管擴張”這一既往史有關。研究者與團隊在討論是否勾選此條目時，也經歷了激烈的討論，并查閱了相關文獻。有文獻指出，嚴重肺部疾病指病人患有相關肺部疾病，已嚴重至需要住院治療的程度，如哮喘、支氣管擴張、呼吸衰竭、肺膿腫、肺結核等[14]，排除在門診治療基礎上使用口服抗生素進行管理的肺炎病人。對于該病人，其術前一直處于支氣管擴張的穩定期，不需要進行額外的干預或治療，所以最終本研究決定不勾選此條目。

3.2.3 惡性腫瘤相關條目 對于“既往惡性腫瘤”這一條目，有13.11%的人進行了勾選，而對于正確條目“現患惡性腫瘤或化療”也僅有30.33%的人勾選。眾所周知，惡性腫瘤是VTE發生的獨立危險因素之一，主要與促凝活性物質(如組織因子和癌性促凝物質)的生成有關，其血液往往處于高凝狀態。針對這兩個條目，如何選擇？既往惡性腫瘤指病人既往曾有惡性腫瘤但已治愈，之所以設置這一條目主要是因為有肺瘤病史的病人有潛在轉移的風險，這會增加他們血栓形成的風險?，F患惡性腫瘤或化療則指病人目前正患有某種惡性腫瘤。需要提出的是，在使用Caprini風險評估模型時，每個腫瘤的發病率都是單獨考慮的，并相應評分。例如，1例有甲狀腺癌病史（已治愈）最近被診斷為乳腺癌的病人將分別勾選“既往惡性腫瘤”和“現患惡性腫瘤或化療”。若病人在診斷乳腺癌的同時發現了肺轉移，則其計分相應加倍。上述提到的惡性腫瘤均不包括皮膚癌，但包括黑色素瘤。由此可見，每個條目都需要護士去思考其背后的含義，不斷更新自身知識。

3.3 系統培訓和規范化工具解讀是提高評估準確性的有效途徑 護士在使用Caprini風險評估模型時，評估結果準確率偏低，可能與護士未接受相關的培訓和沒有工具使用說明有關。一項涉及11個省市23家三級甲等醫院2 285名外科護士的調查結果顯示，近40%的外科護士未曾接受VTE評估知識的培訓，主管護師及以上職稱護士接收培訓的比例明顯高于初級職稱護士[7]。培訓不足會導致護士不能正確認識VTE評估預防的重要性，在工作中不能主動識別和預防VTE，從而給臨床工作帶來安全隱患。因此，建議各級醫院管理人員加強對護士的培訓，尤其是初級職稱護士，建議使用三階梯培訓模式，依托VTE?？谱o理小組開展培訓，第一階梯為VTE?？频暮诵男〗M成員，接受院內、院外相關知識培訓；第二階梯為醫院每個科室的VTE?？谱o理小組成員，接受院內集中培訓；第三階梯為臨床責任護士，接受科室內培訓[15]。通過該模式，為所有護士提供規范化的培訓，達到提高臨床VTE預防護理質量的目的。同時，在培訓過程中要注意對護士進行分層培訓，初級職稱護士工作時間相對較短，使用該模型的經驗較欠缺，需要更多地進行基礎知識方面的培訓，以講解模型的使用為主；中高級職稱護士在較長的工作時間中，已積累豐富的模型使用經驗，因此在培訓時應以問題為導向，為他們答疑解惑。

4 小結

對工具的解讀是提升臨床評估準確性的重要途徑之一。Caprini風險評估模型作為外文引入的一種評估工具，隨著不斷涌現的臨床證據和科研成果，也進行了相應的更新，然而目前尚缺乏對其進行權威的解讀，導致臨床人員在使用時，若發現問題或有疑惑，沒有有效的途徑獲取答案或幫助，多數依據臨床經驗進行解決。因此，建議VTE領域專家能夠結合中國國情，對其進行標準化解讀，以便為工具的使用提供說明。臨床人員在使用過程中，通過行動研究也可有效提升評估準確性[16]。

通過本研究可以看出，目前護士對Caprini風險評估模型的理解不夠透徹，在評估時不能對病人進行準確的風險識別，提示護理管理者在引進相關評估工具時，需要對工具進行必要的解讀，重視對護士的培訓和考核，同時不斷更新護士對評估工具的認識，從而真正達到通過應用相應的評估工具識別高風險病人，指導臨床工作的目的。但是，本研究也存在樣本量較小、未能深入分析影響評估準確性相關因素等問題，需要在今后的研究中進一步完善。