參苓白術散加減聯合臍灸法治療脾虛型腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂的臨床觀察

柯可， 馮群虎

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518101）

腸息肉（intestinal polyp）是一種從結直腸黏膜表面突出到腸腔內的異常生長組織。根據Morson的組織學分類，息肉可分為腺瘤型、錯構瘤型、炎癥型和增生型4類。腺瘤性腸息肉是腸息肉最常見的病理類型，被認為是癌前病變，腺瘤息肉發展為癌變大約需要5～15年。結直腸息肉的臨床表現多為腹瀉、腹脹或大便習慣改變、血便甚至腸梗阻、腸套疊等。根據不同患者的狀態、息肉的形態學特征表現等，常采取內鏡下冷/熱活檢鉗、冷/熱圈套術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等合適的手術方式治療[1]。隨著腸鏡在臨床上的應用，腸息肉的檢出率逐年升高。我國結直腸癌發病率雖然低于歐美國家，但因飲食、環境、精神情緒等因素的影響，在近20年來呈升高趨勢，因此腸鏡的重要性日益凸顯。近年來，腸息肉切除術后腸道功能的恢復及預防其復發已成為行業的研究熱點。研究表明，參苓白術散具有調節腸道菌群平衡、改善腸道微生態環境、修復腸黏膜屏障等多重作用[2]，臍灸法則可通過穴位定向透藥達到調節機體代謝、提高免疫和改善循環的功效[3-4]。基于此，本研究在參照《太平惠民和劑局方》[5]的基礎上，結合馮群虎教授的臨床經驗，對參苓白術散方進行加減化裁，并聯合臍灸法治療脾虛型結直腸息肉摘除術后腸功能紊亂患者，取得良好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年9月至2020年3月在深圳市寶安區中醫院肛腸科就診并行電子結腸鏡檢查及結直腸息肉摘除術，術后伴有腸功能紊亂，中醫證型為脾虛型的患者，共62例。患者術前因腸息肉伴有腸道癥狀，術后癥狀仍未消失。活檢病理結果表現為增生性息肉和（或）腺瘤性息肉。采用隨機數字表進行隨機分組，將患者分為治療組和對照組，每組各31例。病程最長2.7年，最短9.6 個月。均為首次行電子結腸鏡檢查者。本研究設計方案及內容在實施前經寶安區中醫院醫學倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書，期間均有權要求退出。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照2016年出版的《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病》中有關功能性胃腸病（主要包括功能性腹瀉、功能性腹脹）的診斷標準，腸道癥狀出現超過6個月[6]。中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]對脾虛型泄瀉的中醫診斷標準。主癥：大便溏稀，或完谷不化，遇飲食、精神、氣候等誘因即發或加重，舌質淡。次癥：神疲懶言，倦怠乏力，面色萎黃，食后腹脹，食欲不振，舌胖或伴齒痕，苔薄白，脈細弱。實驗室常規檢查：參照人民衛生出版社出版的第九版《內科學》[8]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②首次行電子結腸鏡檢查并行腸息肉摘除術后2個月內，切除方式為電凝電切手術治療，息肉送檢后病理結果為增生性息肉和（或）腺瘤性息肉；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①感染因素所致的腹瀉患者；②炎癥性腸病（IBD）等腸道器質性病變患者；③存在其他危險因素如腸道手術后、膽囊切除術后、腫瘤、近期服用抗生素史、貧血和低白蛋白血癥、抑郁癥的患者；④既往有特定腹瀉病原體病史及乳糜瀉的患者；⑤過敏體質及對此次試驗所用藥物過敏的患者；⑥合并有全身重要臟器嚴重疾病的患者；⑦拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2.4 剔除、終止標準 （1）剔除標準：①不符合上述納入標準而被錯誤納入者；②依從性差，未遵醫囑、自行停藥或更改用藥方法者；③中途退出本次研究者。（2）終止標準：治療過程中出現不良反應而影響安全性判定者。

1.3 治療方案

1.3.1 對癥治療 2組患者均給予調整飲食及營養支持等對癥治療。

1.3.2 對照組 給予酪酸梭菌活菌膠囊口服治療。用法：酪酸梭菌活菌膠囊（生產廠家：青島東海藥業有限公司；批準文號：國藥準字S20040084；規格：420 mg/粒），口服，每次3 粒，每天2 次，分別于早、晚餐后溫開水送服。療程為2周。

1.3.3 治療組 給予參苓白術散加減方口服聯合臍灸法治療。①中藥治療。參照《太平惠民和劑局方》[5]，結合馮群虎教授臨床治療經驗，在參苓白術散原方基礎上加減化裁，具體方藥組成如下：黨參10 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，炒白扁豆10 g，山藥10 g，麩炒薏苡仁10 g，桔梗5 g，桂枝10 g，烏梅10 g，炒神曲10 g，炙甘草10 g。腹脹者加木香、白芍，食后腹脹加炒山楂、雞內金；腹痛者加延胡索、香附；惡心、嘔吐者加姜半夏；反酸噯氣者加蒲公英、煅牡蠣；畏寒者加干姜、肉豆蔻。所有中藥均由寶安區中醫院中藥房提供，并由深圳市康美智慧藥房統一煎制。每日1劑，煎取400 mL，分2 次于早、晚餐0.5 h 后溫服，每次200 mL。②臍灸法治療。患者取仰臥體位，暴露臍周，下肢略屈曲，使腹部肌膚放松。對臍周進行常規消毒，將提前制作的面圈（溫水調麥面粉制作，長12 cm、粗2 cm）罩住肚臍四周，保證密閉性良好。取適量粗鹽填平臍孔，放置艾炷（底部直徑2 cm，高3 cm）并點燃，同時用紅外線燈照射，以燃至艾炷剩2/5、患者感灼痛為度。每天上午9∶00 ～ 11∶00 施灸，每日 1 次，每次 5 壯。③注意事項：治療期間宜清淡飲食、高蛋白飲食，忌生冷、油膩、辛辣食物；灸前不宜過饑過飽，灸時防止臍部受風、受涼，灸后封臍，灸后不宜大量飲水，2 h 后可少量飲用溫水；如施灸時出現不良反應，應立即停灸，進行針對性治療；如化火化熱，可用雀啄法施于涌泉穴引火下行[9]。療程為2 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效性指標

1.4.1.1 中醫證候量化積分 觀察2組患者治療前后中醫證候量化分級表的主要證候積分、次要證候積分及證候總積分的變化情況。主要證候包括大便次數和大便性狀，次要證候包括食欲、腹痛情況、精神狀況、腹脹情況及舌象、脈象。其中舌象和脈象僅做記錄，不納入評分。

1.4.1.2 首次止瀉時間 觀察2組患者的平均首次止瀉時間。止瀉標準為連續2 次大便成形或24 h內未出現腹瀉[10]。

1.4.1.3 生活質量評估 觀察2組患者治療前后生活質量健康調查簡表（SF-36）評分的變化情況。該量表由美國波士頓研究所制定，1991年被翻譯成中文版，分別從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康及健康變化共9個維度評估被調查者的生活質量[11]。各維度得分范圍為0 ～ 100 分，得分越高代表生活質量越高[12]。本研究主要觀察軀體疼痛、精力、健康變化3個維度積分及總分的變化情況。

1.4.2 安全性指標 觀察2組患者治療期間出現身體麻木、眩暈、頭痛等不良反應或過敏反應情況，以及生命體征（體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓等）和肝、腎功能等安全性指標的變化情況，如有因指標異常而出現樣本可疑脫落，需立即對該樣本進行針對性治療。

1.5 療效評定標準

1.5.1 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。采用尼莫地平法計算：即證候積分減少率=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。治愈：大便頻次及性狀正常，癥狀和體征消失或基本消失，證候積分較治療前減少95%以上；顯效：大便頻次未明顯減少但便質成形，或大便偏稀但每日1次，證候積分較治療前減少70%以上；有效：大便頻次及性狀較治療前改善，證候積分較治療前減少35%以上；無效：療效未達到有效標準或癥狀較前加重。總有效率=（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.5.2 復發情況判定標準 療程結束1 個月后隨訪，觀察2組患者的復發情況。復發指數=（治療前證候積分－隨訪時證候積分）/治療前證候積分×100%。其中，復發指數≤50%為復發，＞50%為未復發[13]。

1.6 統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數 ± 標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況和基線資料比較治療期間，2組患者均未出現不良反應及脫落現象，均能完成全部療程治療。治療組31例患者中，男17例，女 14例；年齡 33～61 歲，平均（42.26 ± 9.26）歲；病程 0.4～2.8年，平均（1.65 ± 0.82）年。對照組31例患者中，男14例，女17例；年齡 33～61 歲，平均（44.39 ± 8.20）歲；病程 0.5～2.8年，平均（1.50 ± 0.73）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候量化積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的主要證候積分、次要證候積分及證候總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的主要證候積分、次要證候積分及證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明2 種治療方案均能改善患者癥狀，但口服加味參苓白術散聯合臍灸法在改善結直腸息肉摘除術后伴腹瀉、腹痛、腹脹等腸道功能紊亂及全身癥狀方面效果更優。

表1 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者治療前后中醫證候量化積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome quantification scores between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy （，分）

表1 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者治療前后中醫證候量化積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome quantification scores between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy （，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組證候總積分8.71±2.00 4.48±1.15①9.23±2.01 2.45± 1.95①②例數（例）31 31 31 31時間治療前治療后治療前治療后主要證候積分4.77±0.99 1.68±0.91①4.97±1.02 0.97± 1.02①②次要證候積分3.94±1.46 2.81±1.08①4.26±1.65 1.48± 1.41①②

2.3 2組患者首次止瀉時間比較表2 結果顯示：治療組患者首次止瀉時間為（5.04 ± 0.81）d，明顯短于對照組的（7.79 ± 1.35）d，差異有統計學意義（P＜0.01），表明口服加味參苓白術散聯合臍灸法在縮短腹瀉時間、改善腸息肉術后伴脾虛型泄瀉癥狀方面效果更好。

表2 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者首次止瀉時間比較Table 2 Comparison of time for firstly stopping diarrhea between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy（）

表2 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者首次止瀉時間比較Table 2 Comparison of time for firstly stopping diarrhea between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy（）

①P＜0.01，與對照組比較

組別對照組治療組首次止瀉時間（d）7.79±1.35 5.04±0.81①例數（例）31 31

2.4 2組患者SF-36 量表部分維度積分比較表3結果顯示：治療前，2組患者SF-36 量表軀體疼痛、精力、健康變化等維度積分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者SF-36量表的軀體疼痛、精力、健康變化等維度積分及總分均較治療前明顯提高（P＜0.05 或P＜0.01），且治療組的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。表明2 種治療方案均能改善患者的生活質量，但口服加味參苓白術散聯合臍灸法在改善患者生活質量方面效果更好。

表3 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者治療前后SF-36量表部分維度積分比較Table 3 Comparison of partial dimension scores of SF-36 scales between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy （，分）

表3 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者治療前后SF-36量表部分維度積分比較Table 3 Comparison of partial dimension scores of SF-36 scales between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy （，分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組總分678.68±41.93 713.48±38.62①659.69±48.11 751.48± 33.28②③例數（例）31 31 31 31時間治療前治療后治療前治療后軀體疼痛68.84±11.28 72.39±10.14①66.81±14.11 78.32± 9.83②③精力70.61±8.49 74.42±6.56①69.29±8.80 79.10± 8.47②③健康變化50.81±16.44 57.26±11.54①49.19±13.67 67.74± 11.54②④

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療2 周后，治療組的總有效率為100.0%（31/31），對照組為83.9（26/31）；組間比較（秩和檢驗），治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。表明口服加味參苓白術散聯合臍灸法治療脾虛型腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者的療效優于口服酪酸梭菌活菌膠囊。

表4 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical effect between the two groups of patients with intestinal dysfunction following intestinal polypectomy[例（%）]

2.6 2組患者復發率比較表5結果顯示：療程結束1 個月后隨訪，治療組的復發率為9.7%（3/31），明顯低于對照組的64.5%（20/31），差異有統計學意義（P＜0.05）。結合既往研究成果[14]，表明口服加味參苓白術散聯合臍灸法在降低結腸息肉術后復發率，減輕炎癥反應，提高腸道免疫力方面明顯優于口服酪酸梭菌活菌膠囊。

表5 2組腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者復發率比較Table 5 Comparison of the recurrence rate between the two groups of intestinal dysfunction following intestinal polypectomy

2.7 安全性評價研究期間，2組患者均未出現身體麻木、眩暈、頭痛等不良反應或過敏反應情況，患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓）和肝、腎功能等安全性指標均無異常變化。

3 討論

3.1 腸息肉與腸道微生態腸息肉作為一種常見的消化系統疾病，從分子生物學角度，其發生機制是多種基因變異導致β-catenin 在腸干細胞中過度積聚，致使腸干細胞在腸道黏膜過度克隆增殖[15]，其生長為良性，但根據其不典型增生的等級，被認為與發展結直腸癌的高風險有關[16]。腸息肉的病因及發展因素包括肥胖、煙酒史、高脂血癥、尿酸異常及應用質子泵抑制劑等。腸干細胞作為腸黏膜的核心細胞，與腸道微生態呈現出了密不可分的聯系。腸道微生態作為宿主體內腸道菌群所處的一種系統性狀態，也是人體微生態系統中最主要、最復雜的一種。腸道微生物量占人體總微生物量的78%，是腸道維持正常形態和免疫成熟所必需的條件。根據腸道菌群與宿主的關系，前者可分為有益性菌群、有害性菌群及中間性菌群，有益性菌群如類桿菌屬、優桿菌屬、雙歧桿菌屬等數量最多，在宿主體內發揮著黏膜屏障功能、參與營養物質代謝等功能。其中黏膜屏障功能主要有3 種，包括通過占位性保護效應、營養競爭、產生有機酸和抑菌物質[17]等機制構建生物屏障，促進腸上皮化生與成熟，促進腸黏膜修復以及促進黏蛋白合成與分泌以維持機械屏障，通過啟動固有免疫和適應性免疫、維持黏膜免疫耐受的完整性以維持免疫屏障[18]。

腸道微生物群產生的短鏈脂肪酸（SCFAs）是結腸細胞的能量來源，在腸上皮細胞的生長和分化中起著關鍵作用[19]。近年來，越來越多的研究發現菌群失調（主要表現為有益菌減少、致病菌增多）與腸息肉、腸癌等密切相關，其中以腺瘤性息肉發生最為明顯[20]。如便秘時革蘭氏陰性厭氧菌在糞便中屬優勢菌群，慢性腹瀉時則革蘭氏陽性桿菌屬優勢菌群[18]。筆者在臨床中觀察到一些腸息肉患者經過內鏡下腸息肉摘除術治療后，仍表現出不同程度的腸道功能紊亂，如腹瀉、腹部隱痛、腹脹等，究其緣由，考慮可能是腸息肉患者腸道微生物的改變導致生物學屏障受損、營養物質代謝能力減弱，致病菌的定植及抗原物質激活加速腸道蠕動；另外，腹瀉型腸息肉患者病程普遍較長，更加重了菌群紊亂[21]。因此，內環境失衡作為一種逐漸演變的過程，糾正其紊亂也并非去除器質性病因所能迅速實現，術后仍需要一段時間的內環境調整以調節免疫、修復屏障。另外，腸鏡檢查所需的腸道準備和術后禁食在一定程度上加重了脾胃虛弱程度。祖國醫學認為，靜脈輸液藥性屬寒，術前及術后輸液則使水濕之邪直接侵入人體，正虛受邪，易釀脾虛濕滯之患。在本研究中，治療后，2組患者的主要證候積分、次要證候積分及證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明與對照組藥物相比，口服參苓白術散加減方聯合臍灸法不僅使腹瀉得到迅速糾正，對食欲、腹痛、腹脹、精神狀況等次要癥狀也有明顯改善。

另外，近年來微生物-腸-腦軸（microbiomegut-brain axis，MGBA）學說的提出和發展也證實了腸道菌群及其代謝產物不僅與神經系統相互影響而發揮作用，也可以影響人們的情緒、行為[18]，而人們的情緒、精神狀態也會對腸道微生態產生反向的負性調節作用。本研究結果表明，治療后，治療組患者SF-36量表中軀體疼痛、精力及健康變化等維度積分及總分均較對照組明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），表明與對照組藥物相比，口服參苓白術散加減方聯合臍灸法可有效改善患者生活質量。

腸息肉在祖國醫學中至今未有明確病名，常被歸為“腸覃”“腸癖”“泄瀉”“癥積”等范疇。《靈樞·水脹第五十七》早有記載：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生”[22]。明·王肯堂在《證治準繩·腸覃》中曰：“夫腸者，大腸也，覃者，延也……” 可見本病病位在腸，本臟為脾，涉及肝與腎，病因為先天稟賦不足、后天飲食不節及情志內傷等，病性為本虛標實，本虛以脾虛為主，標實為濕阻、氣郁、血瘀，其本質為痰、瘀、濁互結的病理產物。魏品康教授認為，痰既是腸覃的病理產物，又是其致病因素，可將息肉出現、發展至癌變的過程視作痰邪從量變到質變的累積過程[23]。

3.2 參苓白術散加減方的藥理作用機制參苓白術散已被證實具有改善外科術后腹瀉型腸道功能紊亂、調節腸道免疫等作用[2]。其中，黨參能夠調控小腸上皮細胞的增殖、修復消化道黏膜[24]，配伍茯苓則可以調節菌群數量；白術中的多種活性成分可以抗菌消炎、雙向調節胃腸道動力[25]，扁豆、薏苡仁具有明顯的抗炎、鎮痛、抑菌作用，且白術、薏苡仁經炮制后健脾止瀉力更強[2]；桔梗性上浮，可宣肺散表、升清降濁，現代藥理表明其抗炎強度與阿司匹林相似，可增強抗炎和免疫功效，可雙向調節腸道動力[26]；烏梅“入腸則固澀”，并可抑肝木，以防脾虛肝旺；桂枝性溫，助陽化氣，既可健脾益氣，又可溫陽，防治氣虛日久傷及脾腎之陽，現代藥理表明其主要成分可抗炎、抗焦慮、鎮痛、緩解胃腸道痙攣，改善腹痛癥狀[27]；炒神曲作為一種酵母制品，可顯著改善腸道微生態失衡；炙甘草可改善胃腸蠕動過快而導致的腹瀉。全方共奏健脾益氣、滲濕止瀉之功效。本研究結果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為100.0%（31/31），對照組為83.9（26/31）；組間比較（秩和檢驗），治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。表明口服參苓白術散加減聯合臍灸法對腸息肉術后脾虛型患者有良好療效。

3.3 臍灸法的機制探討臍灸療法作為一種中醫外治法，其主要原理是將神闕穴作為透藥穴位，利用粗鹽、面團令臍部成為一個密閉空間，熱力、粗鹽以及汗液蒸發的水蒸氣三者相結合，臍內外形成藥物濃度差，促使藥物成分向內滲透[28]。神闕穴為任脈穴位，主治腹痛、久瀉、腸鳴、脫肛，乃先天之根蒂。任、督、沖脈有“一源三岐”之說，因此取神闕穴可調整臟腑陰陽，治療五臟六腑相關疾病。從解剖學角度來說，臍部皮膚薄弱、血管及神經豐富、敏感性高、藥物滲透吸收效果好。隔鹽灸最早載于《肘后救急方》中，用以治療霍亂，艾葉“生溫熟熱”，具“純陽之性”，鹽入腎經，也可活血、補血，共奏固本培元、健脾益氣、行氣活血之效。通過局部溫熱刺激促進毛細血管擴張，加快局部血運及淋巴循環，提高組織代謝及免疫能力；還能降低神經系統的興奮性，發揮鎮痛作用。隔鹽臍灸療法結合了藥物經皮吸收與經絡穴位效應的雙重治療效果[29]，且具有成本低廉、操作方便、適應人群廣、安全性高等優勢。

綜上所述，參苓白術散加減口服聯合臍灸法可有效改善脾虛型腸息肉摘除術后伴腸道功能紊亂患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，并可有效防治疾病的復發，值得臨床進一步推廣應用。