通巔疏肝針法聯合烏梅湯治療厥陰失眠的臨床療效觀察

馮澤慧 ， 肖純

（1.廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院/深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518133，2.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州 510006）

失眠屬于睡眠障礙中的一種，是指睡眠時間（量）和睡眠質量（質）兩方面不能滿足患者個體需要并同時伴有日間功能障礙的一種狀況，包括睡眠啟動障礙、維持困難、過早醒來等多種表現[1]。據我國相關流行病學調查結果顯示，超過45.4%的受訪者表示有失眠的困擾[2]。失眠患者若得不到及時有效的治療，容易誘發抑郁、焦慮等心理及不良情緒，嚴重影響生活質量[3]。現代醫學臨床上常用鎮靜安神類藥物治療失眠以追求速效，而長期使用此類藥物會帶來諸如認知受損、耐受性、停藥戒斷反應等諸多不良反應，不適用于慢性失眠患者[4]。中醫藥治療失眠追求標本同治，不僅針對性強，療效確切，且不易發生上述不良反應[5]。本研究采用通巔疏肝針法結合烏梅湯治療厥陰失眠，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2019年1月至 2020年7月深圳市寶安區中醫院內科門診及腦病科住院部收治的74例明確診斷為厥陰失眠的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各37例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國失眠障礙診斷和治療指南》[6]中有關失眠的診斷標準擬定。需同時滿足以下6 點：（1）主訴中包括以下1 項：主動入睡困難；睡眠維持困難；早醒；無法在期望的時間入睡；沒有他人的干預，但難以入睡。（2）具有日間功能損害中的1 項：常常感到疲勞；難以集中注意力；健忘；工作、學習、生活功能的損害；情緒易激惹（表現為易煩躁或易激動導致的行為異常）；日間瞌睡；驅動力、精力或動力缺乏；對失眠現象刻意關注。（3）當改善睡眠環境、提供充足的睡眠時間后仍然不能改變睡眠和覺醒的異常。（4）失眠頻率≥3 次/周。（5）病程 ≥ 3 個月。（6）除外其它疾病（如疼痛、瘙癢等不適）繼發的失眠。

1.2.2 中醫辨證標準

參照新世紀第3版《中醫內科學》[7]并結合“十一五”教材《中醫診斷學》[8]中關于“不寐”及“厥陰證”的臨床表現擬定。輕癥表現為難以入睡，或夜間易醒，醒后再次入睡困難，早醒，重則整夜不寐，多伴有頭昏痛不適、心神不安、情志不調、健忘乏力等。兼癥有五心煩熱，口渴欲溫飲，畏寒而不欲覆被，四肢不溫，心煩，舌紅苔黃，脈弦或細。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②病程≥3 個月；③同意配合服用中藥及針刺治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①繼發性失眠的患者；②合并有嚴重的臟器損害的患者；③孕期及哺乳期婦女；④不能配合中藥及針刺治療的患者；⑤有鎮靜安眠類藥物依賴史的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④治療過程中因個人原因主動放棄者；⑤治療過程中失去聯系，無法隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予艾司唑侖片（舒樂安定，浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，規格：1 mg/片，批準文號：國藥準字H33020353）口服，每次1 mg，每晚睡前1次。連續治療3周。

1.6.2 治療組

給予通巔疏肝針法針刺結合烏梅湯口服治療。烏梅湯組成：烏梅20 g，山藥30 g，肉桂10 g，附子10 g（先煎），人參10 g（另燉），干姜10 g，桂枝10 g，黃柏10 g，細辛3 g，花椒5 g。用法：統一由康美藥業提供代煎配送服務，每次200 mL，每日2 次，1 周為1 個療程。針刺取穴：百會、四神聰、神門（雙側）、合谷（雙側）、太沖（雙側）、期門（雙側）。操作方法：采用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規格：0.25 mm× 25 mm，0.25 mm × 40 mm）。患者取仰臥位，以75%酒精棉球常規消毒各腧穴局部皮膚后進針，四神聰、百會以0.25 mm×25 mm 毫針行平刺，施予補法；神門、合谷、太沖以0.25 mm×40 mm 毫針行直刺，期門以0.25 mm × 40 mm 沿肋緣斜刺，以上均施以瀉法。待患者有酸麻脹痛等得氣感后繼續留針30 min。每日1 次，治療1 周為1 個療程。連續治療3個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 睡眠質量評定

觀察2組患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）[9]評分的變化情況。包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙共7 個維度，每個維度分別計分為0～3分。總分共21分，得分越低，則表示睡眠質量越好。

1.7.2 抑郁及焦慮程度評定

觀察2組患者治療前后抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評分[10]的變化情況。每個量表均包含20 個項目，每個項目根據嚴重的程度依次計分為1～4 分。總分共80 分，分數越高，代表焦慮或抑郁狀態越嚴重。

1.7.3 中醫證候積分

觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]中“失眠篇”制定中醫證候積分量表。共分為9個證候，每個證候按照嚴重程度不同分別計為0、1、2、3 分，總計得分最高為27 分。積分越高提示臨床癥狀越明顯。

1.7.4 神經遞質水平檢測

2組患者分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血約5 mL，送檢驗科檢測血清中多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）的水平。

1.8 療效判定標準

參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]中失眠篇的相關內容擬定，采用尼莫地平法，并結合PSQI 評分的減分率作為療效評價標準。PSQI 積分減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：PSQI 積分減分率≥75%，睡眠恢復正常，睡眠時間≥6 h，無多夢易醒，日常活動正常不受失眠影響。顯效：50% ≤PSQI 積分減分率＜75%，睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h 以上，睡眠深度增加；有效：25% ≤PSQI 積分減分率＜50%，失眠癥狀減輕，睡眠時間較前增加3 h 以下；無效：PSQI 積分減分率＜25%，睡眠時間無延長，睡眠深度較前未見改善。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組37例患者中，男14例，女23例；年齡33 ～ 77 歲，平均（46.15 ± 11.67）歲；病程 0.5 ～8.3年，平均（5.97±2.87）年。對照組37例患者中，男16例，女21例；年齡26～72 歲，平均（44.12 ±10.24）歲；病程0.2～7.5年，平均（4.99 ± 2.76）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者PSQI評分各維度得分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI 評分各維度得分及總分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善PSQI評分各維度得分及總分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組厥陰失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

表1 2組厥陰失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組總分15.84±1.43 7.42± 1.23①②15.67±1.42 11.53±1.78①例數（例）37 37 37 37時間治療前治療后治療前治療后入睡時間2.54±0.48 1.16± 0.24①②2.71±0.45 1.87±0.26①睡眠時間2.62±0.39 1.48± 0.20①②2.53±0.43 1.96±0.33①睡眠質量2.63±0.32 1.19± 0.24①②2.52±0.51 1.81±0.35①睡眠效率1.91±0.35 1.03± 0.23①②1.98±0.31 1.76±0.41①催眠藥物1.42±0.17 0.74± 0.11①②1.51±0.35 1.32±0.23①睡眠障礙2.51±0.20 1.13 ± 0.17①②2.30±0.17 1.94±0.34①功能障礙1.92±0.14 1.03 ± 0.10①②1.96±0.13 1.67±0.21①

2.3 2組患者治療前后SDS、SAS評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SDS、SAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善SDS、SAS評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組厥陰失眠患者治療前后SDS、SAS評分比較Table 2 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

表2 2組厥陰失眠患者治療前后SDS、SAS評分比較Table 2 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups of patients with Jueyin insomnia（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

SAS評分61.83±8.53 30.23± 5.21①②62.14±9.15 47.64±6.19①組別治療組對照組例數（例）37 37 37 37時間治療前治療后治療前治療后SDS 評分56.84±9.35 28.63± 4.15①②57.21±8.87 39.46±5.54①

2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組厥陰失眠患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，分）

表3 2組厥陰失眠患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后9.45± 1.84①②15.03±2.14①組別治療組對照組例數（例）37 37治療前21.07±3.73 19.83±4.25

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：治療組總有效率為89.18%（33/37），對照組為67.56%（25/37）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后DA及5-HT水平比較

表5結果顯示：治療前，2組患者DA 及5-HT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的DA 及5-HT 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善DA 及5-HT 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組厥陰失眠患者治療前后DA及5-HT水平比較Table 5 Comparison of DA and 5-HT levels between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，nmol·L-1）

表5 2組厥陰失眠患者治療前后DA及5-HT水平比較Table 5 Comparison of DA and 5-HT levels between the two groups of patients with Jueyin insomnia before and after treatment（，nmol·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

5-HT 1 401.65±72.41 1 732.44± 93.80①②1 492.74±84.21 1 557.84±85.76①組別治療組對照組例數（例）37 37 37 37時間治療前治療后治療前治療后DA 454.27±72.19 319.63± 48.87①②448.83±80.41 372.27±63.75①

3 討論

3.1 從肝論治厥陰失眠

中醫治療失眠經驗豐富，方法多樣，并且無耐藥性、依賴性及停藥后的戒斷反應等不良作用，臨床運用廣泛[12]。現代中醫多從痰、火、瘀、氣血虧虛、陽虛等方面論治失眠[13]。但是，在臨床治療過程中，我們發現部分患者兼癥表現為五心煩熱、口干、不欲覆被、舌紅苔黃等熱象的同時亦有畏寒、欲飲熱水、四肢不溫等寒象，此類患者符合厥陰病的臨床特點，以烏梅湯治之每獲良效。同時，肖純教授在臨癥中指出，使用烏梅湯治療厥陰失眠的過程中，不容忽視“久病必郁”的情況。失眠與抑郁存在許多共同的誘發因素，且兩者相互預測、相互作用，長期失眠易引發抑郁與焦慮等問題，而抑郁、焦慮等負面心理狀態的存在則更不利于失眠的治療，進而形成惡性循環[14-15]。《王孟英醫案》言：“七情之病必由肝起。”肝主疏泄，一則調情志二則理氣機，情不調則抑郁焦慮，氣不暢則胸脅脹滿不適，故言情志治病多責之肝[16]。有研究報道，當人類擁有的多種復雜情感過激時則相互影響致病，而情志致病最先損傷的臟腑即為肝[17]，這也提示我們治療此類失眠可以從肝入手。故我們在臨床中多以烏梅湯清上溫下調和厥陰的同時，輔以針刺疏肝解郁、安定肝魂。

3.2 通巔疏肝針法理論探討

3.2.1 重用督脈以通巔

督脈為陽脈之海，調諸陽、通心腦，統領一身之陽氣，在針刺治療疾病中有著舉足輕重的地位[18]。百會穴被稱為“三陽五會”，是肝經與督脈在巔頂部的相交穴[19]。據此百會可通一身之陽氣，更因其高居巔頂，下即為腦，可謂調神之要穴。有研究報道，通過艾灸百會穴并配合按摩神門、三陰交穴治療老年女性失眠患者，結果顯示，老年女性睡眠質量顯著提高，同時其焦慮水平明顯降低[20]。“五臟有疾，當取之十二原”，取肝經原穴太沖與百會相輔，以求通巔助陽，行氣解郁。

3.2.2 通達四關以順情

合谷乃陽明大腸經之原穴，位于上肢之末；太沖屬厥陰肝經之原穴，位于下肢之末，上下左右相配乃開四關也。陽明經多氣多血，厥陰經主通調氣機，一陰一陽，一臟一腑，一動一靜，推動臟腑原氣流行周身，以助氣機通暢，陰陽調和[21]。

3.2.3 疏肝達郁定神明

心為君主之官，神明出焉，神明安定則夜能入寐，神志不安則夢魘不寧、夜不成寐。人的情感、思維、睡眠等都與心密切相關。神門為心之原穴，有研究認為，神門與百會、印堂相配在改善抑郁方面大有裨益[22]。故取神門以期寧心安神、解郁散結之功效。黃元御云：“期門者……凡是木郁諸疾，莫不刺之，以其肝主病也。”認為肝疾主刺期門[23]。我們在臨床治療過程中以針刺期門穴來治療抑郁焦慮患者并觀察其臨床療效，結果顯示，期門穴疏肝解郁的作用明顯。四神聰位于髓海之上，具有寧心益髓之功效，臨床上作為失眠經驗穴用之甚廣。有研究以針刺四神聰聯合耳穴貼治療失眠，結果顯示，與常規西藥組相比較，針刺四神聰聯合耳穴貼在改善睡眠質量方面療效更佳[24]。研究顯示，針刺四神聰結合開四關法治療失眠不僅能改善患者的睡眠質量，更能改善患者的焦慮狀態并減少副反應的發生[25]。

厥陰失眠患者多伴有肝郁表現，本研究結果顯示，采用通巔疏肝針法聯合烏梅湯治療厥陰失眠，連續治療3 周后，2組患者的PSQI 評分、SDS及SAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善PSQI 評分、SDS 及SAS 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組患者的中醫證候積分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組總有效率為89.18%（33/37），對照組為67.56%（25/37），治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的DA 及5-HT 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善DA 及5-HT 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明通巔疏肝針法聯合烏梅湯治療厥陰失眠患者，不僅能有效改善患者的睡眠質量，縮短入睡時間，延長有效睡眠時間，還能緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒。

3.3 DA及5-HT與人體睡眠的關系

DA 與5-HT 是人體睡眠-覺醒系統中關鍵的神經遞質，其水平的高低，對睡眠產生著重要的影響[26]。其中，DA 是單胺類神經遞質，其受體可直接興奮大腦皮層使大腦產生興奮感覺，從而起到維持覺醒的作用[27]。體內DA 含量異常升高，可使機體興奮性增加，覺醒時間延長，次數增多，并且破壞了睡眠的完整性。相對于DA，5-HT 則是一種具有抑制作用的神經遞質，通過抑制大腦皮層的興奮性來調節睡眠-覺醒周期，可以縮短入睡時間及淺睡眠期時間，增加深度睡眠時間，具有鎮靜助眠的作用，其水平的降低可以使睡眠質量下降[28]。本研究結果表明，采用通巔疏肝針法聯合烏梅湯治療厥陰失眠，連續治療3 周后，治療組患者的血清DA 水平明顯低于對照組（P＜0.05），5-HT水平則明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用通巔疏肝針法聯合烏梅湯治療厥陰失眠，可明顯改善患者的睡眠質量，緩解抑郁、焦慮等不良情緒，并能降低血清DA 水平，提高5-HT 水平，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。