針刺聯合推拿治療瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病的臨床觀察

潘偉東， 陳志標， 羅衛平， 鐘原， 楊小燕， 徐幫杰，吳加利， 張志強， 聶釗源

（1.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院，廣東中山 528401；2.廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東廣州 510150）

頸椎病是臨床常見的頸椎疾病，以頸部酸脹感、疼痛、僵硬、活動障礙為主要表現，嚴重者可導致癱瘓。椎動脈型頸椎病是頸椎病中的常見類型，是由頸椎組織結構退行性改變，椎間盤突出壓迫椎動脈所致，勞累、坐姿不當等均是常見誘因，患者常表現為眩暈、耳鳴[1]。椎動脈型頸椎病患者存在頸動脈血流動力學障礙，表現為血流速度降低，而此可引起細胞因子失衡、血管內皮功能損傷，表現為腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎性因子升高，減輕炎癥反應對于改善病情具有重要意義[2]。對于椎動脈型頸椎病患者而言，及時治療具有重要意義，對于大多數患者而言，內科保守治療是首選方案，但這種治療手段效果有限，通過聯合治療提高臨床療效已成為研究的熱點[3]。中醫認為，本病歸屬于“頸痹”范疇，瘀血阻滯頸部是發病的關鍵，臨床證型以瘀血阻絡型為主[4]。牽引、推拿、針灸是本病的常用治療手段，但單用時效果欠理想。針刺具有通絡扶正、化瘀止痛的功效，本研究采用針刺聯合推拿手法治療瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2018年4月至 2020年5月廣州中醫藥大學附屬中山中醫院收治的106例明確診斷為瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各53例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過（編號：20171203）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《針灸治療神經根型頸椎病臨床實踐指南（英文）》[5]的診斷標準擬定。患者可有頭痛，頸肩刺痛，按壓疼痛，耳鳴，眩暈，上肢麻木，頸部轉動時加重，可有惡心欲嘔感，旋頸試驗呈陽性，經頸椎CT檢查確診。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[6]擬定。氣滯血瘀型：患者頸部刺痛，頭暈，上肢麻木，舌暗紅苔黃，可見瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標準

1.4 排除標準

①合并有頸椎骨折、滑脫的患者；②凝血功能障礙，PT 延長3 s以上的患者；③意識障礙或治療依從性差的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤肝腎功能異常的患者；⑥既往已行頸椎手術治療的患者；⑦既往有暈針史的患者；⑧頸椎處皮膚破潰，不便進行針刺治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予推拿治療。患者取坐位，操作醫師站立于患者后側，囑患者放松，對其頸項兩側韌帶、肌肉行揉捏手法，持續10 min。然后，囑患者放松肩部肌肉，操作醫師站立于患者前方，選取患者風池穴，采用雙手中指腹按壓，力度由輕及重，以患者能夠耐受為度，當穴位有酸脹感后暫停增加力度，保持相同速度，行逆時針按壓、揉捏手法。然后，選取患者百會穴，醫師用右手拇指腹按壓揉捏。最后選取內關、風府等穴位行同樣的推拿手法，每次治療15 min。每日治療1次。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，聯合針刺治療。具體操作如下：選取C 3～4 夾脊（雙）、百會、風池、豐隆（雙）、大椎為主穴，疼痛明顯者加血海，腫脹明顯者加陰陵泉。治療時囑患者放松心情，適當進食，指導患者仰臥于治療床，常規消毒施針處皮膚，統一采用一次性針灸毫針（蘇州針灸用品公司生產，規格：0.30 mm×75 mm），采用直刺法，施以平補平瀉，得氣后留針30 min。每日治療1次。

1.5.3 療程

每周治療5次，周六、日休息，連續治療2周。

通告中提到， 該干預措施專門用于阻止海洋廢物的產生，或通常所知的由塑料或其他不可生物降解的材料制成的“海洋垃圾”，這些材料的不當處置或排放到排水系統中，將會積聚在水生體系和海洋環境中。

1.6 觀察指標

①觀察2組患者治療前后血清白細胞介素6（IL-6）、轉化生長因子β1（TGF-β1）、神經元特異性烯醇酶（NSE）的變化情況。患者空腹抽取肘部靜脈血，采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）法進行測定，檢測所需試劑盒均由上海邦奕生物公司提供。②觀察2組患者治療前后血清內皮素（ET）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的變化情況。采用ELISA法進行測定，檢測所需試劑盒由上海羽朵生物公司提供。③觀察2組患者治療前后右側椎動脈（RVA）、左側椎動脈（LVA）及基底動脈（BA）等血流動力學指標的變化情況。采用Philips-iE33 型經顱多普勒超聲（TCD）檢測，調整探頭頻率為2.0 mHz，檢測時囑患者雙臂自然下垂。④觀察2組患者治療前后中醫總癥狀積分[6]的變化情況，其中，中醫總癥狀包括主要癥狀與次要癥狀2個方面。主要癥狀有眩暈、頸肩刺痛，每項癥狀根據輕重分別計2、4、6 分。頸肩刺痛：2 分：稍感疼痛，可自行緩解；4 分：疼痛反復，尚可正常生活；6 分：持續存在。眩暈：2 分：患者偶有頭暈；4 分：頭暈反復發作，藥物干預后可緩解；6 分：持續頭暈。次要癥狀有肢端麻木、頭痛，每項癥狀根據輕重分別計1、2、3 分。肢端麻木：1 分：偶有發作；2 分：1 周發作時間＞3 d；3 分：1 周發作時間＞5 d；頭痛：1 分：偶有發作，可正常生活；2 分：頭痛持續，藥物干預可緩解；3 分：持續存在且無法正常生活，藥物干預不緩解。⑤觀察2組患者治療前后頸椎活動功能指標的變化情況。采用頸椎正側位X 線檢查并計算。椎體屈伸活動范圍：經C2 齒突后緣及C7 椎體后緣各作一直線，兩線相交所成的角。椎體角度位移：于相鄰兩椎體下緣處分別畫線，兩線相交所成角。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[6]。顯效：治療后頭痛、頸肩刺痛及頸椎活動功能明顯緩解，發作頻率降幅＞70%，旋頸試驗（-）；有效：治療后癥狀稍緩解，30%＜發作頻率降幅＜70%，旋頸試驗（+）；無效：治療后癥狀體征未改善。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組53例患者中，男27例，女26例；年齡25～70 歲，平均（41.61 ± 6.29）歲；病程3～108 個月，平均（28.56± 7.08）個月；體質量（47～87）kg，平均（68.06 ± 5.37）kg。對照組 53例患者中，男28例，女 25例；年齡 26 ～ 69 歲，平均（40.37 ±6.82）歲；病程3 ～ 96 個月，平均（24.60 ± 8.04）個月；體質量（46 ～ 85）kg，平均（67.87 ± 5.19）kg。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清NSE、ET水平比較

表1結果顯示：治療前，2組患者血清NSE、ET 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清NSE、ET 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清NSE、ET 水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血清NSE、ET水平比較Table 1 Comparison of the levels of serum NSE and ET between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome （，ng·L-1）

表1 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血清NSE、ET水平比較Table 1 Comparison of the levels of serum NSE and ET between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome （，ng·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值NSE ET例數（例）53 53治療后72.16±5.29①58.27± 6.07①②12.184 0.000治療前29.26±4.16 30.08±4.63 0.513 0.492治療后23.15±4.01①14.03± 2.07①②14.083 0.000治療前89.24±6.17 89.63±6.63 0.397 0.608

2.3 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比較

表2結果顯示：治療前，2組患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TNF-α、IL-6、TGF-β1 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清TNF-α、IL-6、TGF-β1 水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比較Table 2 Comparison of the levels of serum TNF-α，IL-6 and TGF-β1 between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome （）

表2 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比較Table 2 Comparison of the levels of serum TNF-α，IL-6 and TGF-β1 between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome （）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值治療后64.19±7.27①45.27± 6.16①②11.081 0.000例數（例）53 53 TNF-α（μg·L-1）治療前59.27±6.89 60.42±6.41 0.482 0.523治療后47.62±5.93①35.14± 5.74①②9.184 0.000 IL-6（pg·mL-1）治療前252.17±16.83 254.91±17.39 0.397 0.606治療后194.17±13.83①128.16± 11.27①②13.163 0.000 TGF-β1（μg·L-1）治療前72.38±9.14 73.61±9.40 0.519 0.487

2.4 2組患者治療前后椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移比較

表3結果顯示：治療前，2組患者椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移比較Table 3 Comparison of the range of vertebral flexion and extension motion and the angular displacement of vertebral body between the two groups of VACS patients of blood stasis blockingcollaterals syndrome before and after treatment （）

表3 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后椎體屈伸活動范圍、椎體角度位移比較Table 3 Comparison of the range of vertebral flexion and extension motion and the angular displacement of vertebral body between the two groups of VACS patients of blood stasis blockingcollaterals syndrome before and after treatment （）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值治療后7.98±1.17①6.42± 0.81①②7.092 0.000例數（例）53 53椎體屈伸活動范圍（°）治療前54.17±4.05 54.63±4.18 0.572 0.431治療后59.17±6.16①64.21± 5.17①②8.193 0.000椎體角度位移（°）治療前9.47±1.94 9.63±2.16 0.473 0.531

2.5 2組患者治療前后中醫總癥狀積分比較

表4結果顯示：治療前，2組患者中醫總癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者中醫總癥狀積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫總癥狀積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后中醫總癥狀積分比較Table 4 Comparison of the total symptom scores of TCM between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome before and after treatment（，分）

表4 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后中醫總癥狀積分比較Table 4 Comparison of the total symptom scores of TCM between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome before and after treatment（，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.27±2.05①3.29± 0.63①②11.814 0.000組別對照組觀察組t值P值例數（例）53 53治療前13.62±3.15 13.07±2.61 0.552 0.453

2.6 2組患者治療前后血流動力學比較

表5結果顯示：治療前，2組患者血流動力學RVA、LVA、BA 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者RVA、LVA、BA均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善RVA、LVA、BA方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血流動力學RVA、LVA、BA比較Table 5 Comparison of hemodynamic RVA、LVA、BA between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome before and after treatment（，cm·s-1）

表5 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者治療前后血流動力學RVA、LVA、BA比較Table 5 Comparison of hemodynamic RVA、LVA、BA between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome before and after treatment（，cm·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值BA例數（例）53 53治療后30.14±4.94①36.17± 3.92①②12.184 0.000 RVA治療前18.23±3.62 18.64±9.43 0.584 0.422治療后23.83±4.97①28.41± 3.52①②8.914 0.000 LVA治療前17.27±3.82 17.34±3.41 0.494 0.513治療后22.65±3.61①27.53± 3.76①②10.493 0.000治療前25.12±4.83 25.83±4.57 0.397 0.607

2.7 2組患者臨床療效比較

表6結果顯示：觀察組總有效率為96.23%（51/53），對照組為75.47%（40/53）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of VACS patients of blood stasis blocking collaterals syndrome before and after treatment [例（%）]

3 討論

椎動脈型頸椎病具有發病率高的特點，好發于中老年人，近年來發病率逐漸升高，嚴重者可引起癱瘓，對患者健康造成嚴重影響[7-8]。本病病機復雜，椎間盤突出壓迫椎動脈時，椎動脈及其分支間隙性或持續痙攣，血流速度降低，而對側又不能代償，導致腦部供血不足，從而引起眩暈等表現[9-10]。對于椎動脈型頸椎病患者而言，促進頸動脈血供恢復具有重要意義，改善腦供血及擴血管藥物應用具有一定療效，但不良反應多[11]。手術對于部分壓迫癥狀嚴重的患者具有重要意義，可快速改善臨床癥狀，但是由于手術創傷大，危險性高，因此，臨床上應用限制較多[12]。

椎動脈型頸椎病存在長期微炎癥狀態，此類患者存在椎動脈血流動力學障礙，主要表現為椎-基底動脈供血不足，當血液流速降幅超過患者代償能力時可加重細胞因子失衡[13]。TNF-α是機體內最關鍵的促炎性因子，頸椎病患者體內TNF-α 表達活化，其數值升高后可刺激炎性滲出，還可促使疼痛介質大量分泌，從而引起疼痛感[14]。TNF-α還可影響血管舒張，其數值顯著升高后血管明顯收縮，進一步加重腦部血供障礙，引發腦組織細胞損傷[15]。TNF-α 還可使血管內皮細胞功能受損，使血小板功能活化，進而引起高凝狀態甚至微血栓，可加重組織細胞供血供氧障礙，從而加重炎癥反應[16]。黃兆剛[17]發現，椎動脈型頸椎病患者血液中TNF-α、IL-6 等促炎性因子水平顯著升高，病情分級屬于嚴重組的患者TNF-α、IL-6 水平高于輕癥組，治療后觀察組血清IL-6、TNF-α 水平低于對照組。

ET 是血管內皮細胞分泌的活性多肽，參與機體內血管舒縮，有較強的收縮血管作用，椎動脈型頸椎病患者血液中ET 顯著升高，其數值升幅與患者病情嚴重程度呈正相關[18]。NSE 是一種主要分布于神經元細胞的神經因子，受到缺血缺氧影響腦部神經元細胞膜結構受損而壞死，導致NSE 經血腦屏障被釋放入血液，椎動脈型頸椎病患者血液中其數值水平明顯高于健康人群[19]。NSE 數值升幅與神經細胞受損程度呈顯著正相關，隨著椎動脈型頸椎病患者腦部血供改善其數值可明顯降低[20]。劉益兵等[21]發現，椎動脈型頸椎病患者NSE、ET 水平顯著升高，隨著病情改善其數值明顯降低。椎動脈型頸椎病患者炎癥反應長期存在，加之椎間盤突出日久不愈可引起纖維化。纖維化被視為椎間盤組織重構的基礎，TGF-β1 可影響細胞外基質代謝，與TGF-β1 Smad3/AP 通路激活相關[22]。TGF-β1 還可誘導巨噬細胞、單核細胞聚集，加重炎癥反應，進而還可引起椎間盤韌帶損傷[23]。羅柳陽等[24]發現，椎動脈型頸椎病患者體內TGF-β1 顯著升高，經治療后其數值明顯降低。本研究結果顯示，治療后觀察組血清TGF-β1、NSE、ET水平低于對照組。

本病屬于中醫學“痹癥”“眩暈”的范疇，在古代中醫文獻中很早便已有較多相關的記載。《黃帝內經》中最早提出“痹癥”，并認為眩暈屬肝所主，與血虛不運、髓海不足等因素有關。《景岳全書》則首次提出“無虛不能作眩”。《仁齋直指方論》言：“瘀滯不行，則生眩暈。”首次提出瘀血與眩暈關系密切。中醫認為，久病多瘀血，患者頸部血流速度降低，血流不暢，瘀血內生，從而形成瘀血阻絡證。推拿是中醫特色外治法，具有通經活絡、化瘀消腫，可疏通局部氣血，促進粘連松解，從而起到快速改善頸部疼痛等不適感的作用。推拿時我們結合穴位理論，通過手法刺激穴位，在松解粘連的同時還可通過刺激穴位達到雙重治療的目的。針刺夾脊穴可調節臟腑功能，且通過其近治作用發揮化瘀止痛的功效；百會穴屬于督脈，位于頭頂，具有平肝熄風、開竅醒神之功效，是頭部疾病及神志疾病的常用穴位；豐隆化痰通絡、消腫；大椎穴位于頸部，具有祛風解表、化瘀通絡之功效；風池穴是手足少陽經脈及陽維脈的交會穴，具有祛風止痛、疏肝熄風之功效，可有效改善眩暈。研究表明，風池穴位于椎動脈，針刺可擴張椎-基底動脈系統毛細血管網，改善微循環，促進腦部血供恢復，并有助于側支循環的建立[25]；夾脊穴深層分布動靜脈叢及脊神經，刺激時可調節血管收縮，促進腦部血供恢復，緩解頸部肌肉張力，促進頸部生物力學平衡恢復[26]。

觀察組采用針刺及推拿治療，結果顯示，治療后觀察組RVA、LVA 及BA 平均峰流速均高于對照組，血流動力學指標得到有效改善；治療后觀察組中醫總癥狀積分低于對照組，且頸椎活動功能指標均高于對照組；臨床療效方面，觀察組總有效率為96.23%（51/53），高于對照組的75.47%（40/53）。針刺聯合推拿手法機制復雜[27]，本研究主要包括以下方面：（1）針刺聯合推拿手法有助于降低IL-6 水平，減輕炎癥反應，抑制炎性滲出，緩解頸椎組織水腫；（2）針刺聯合推拿手法可降低TGF-β1 水平，抗纖維化，并可調節頸動脈血流，促進腦部血供恢復。

綜上所述，針刺聯合推拿手法治療瘀血阻絡型椎動脈型頸椎病，能夠明顯改善患者的癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。