嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者急診一體化外科手術策略及預后分析

閆金亮，田景中，傅家清，柴大林

亳州市人民醫院急診外科，安徽 亳州 236800

經濟快速發展不僅帶來交通行業、建筑行業的發展，也會導致交通事故及各類建筑安全事故不斷增多，目前我國每年約20萬人因各種創傷死亡[1]。各種事故導致的創傷具有病情重、多發性的特征，尤其是嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者常發生嚴重感染和休克等，具有高致殘率和高致死率，臨床處理較為棘手，多數需要多學科聯合協作[2]。隨著醫學診療模式發展，急診一體化外科救治策略在嚴重多發傷患者中應用越來越廣泛，且臨床取得顯著效果[3-4]。傳統急診救治模式以急診分診為先，急診診療緊急處理并聯系相應科室會診收治，病情較輕患者急診診療效果較好，對后續專科治療影響較小，但病情嚴重復雜者，救治“黃金時間”十分重要，由急診科室聯系其他專科不僅耽誤救治時間，同時存在科室推諉、多學科救治難以集中等問題。急診一體化外科救治策略是綜合信息網絡、院前急救、入院專科急救、創傷修復手術及術后康復為一體的整體性急診救治新模式，該模式通過成立急診創傷專案小組形式，旨在利用多部門、多學科聯合協作以縮減救治時間、盡快完成病情評估以及時糾正多發傷患者紊亂內環境，從而達到提高搶救成功率、為外科一期手術提供保障、改善臨床預后的目的[5]。本研究回顧性分析筆者醫院2016年1月—2019年6月急診外科收治的112例嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者資料，觀察急診一體化外科救治策略在急救中的應用效果，為嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者的急診手術策略選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18周歲； (2)均為首次因嚴重腹部創傷伴顱腦損傷急診治療； (3)經臨床查體、CT或MRI檢查等確診為腹部創傷伴顱腦損傷，且滿足以下任一項：酸中毒表現或pH<7.3； 體溫<35℃；伴凝血障礙或凝血酶原時間(PT)>16s、部分凝血激活酶時間(PTT)>50s；腹腔腫脹無法關閉；失血量>20%； (4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分。排除標準：(1)病理性骨折史； (2)合并腹部腫瘤或腦血管疾病； (3)既往伴有凝血功能異常疾病； (4)入院前心、肺、肝、腎等器官功能嚴重異常(或心、肺、肝、腎病史)； (5)精神異常、家屬不同意參加本次研究； (6)妊娠或哺乳期。

本組112例嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者，其中男性60例，女性52例；年齡20～53歲，平均48.5歲；腦挫裂傷12例，腦干挫傷12例，硬膜下及硬膜外血腫2例，單純硬膜外血腫36例，腹部傷經剖腹后確診：肝破裂5例，脾破裂6例，胃腸破裂12例，其中有7例為實質、空腔臟器均有破裂傷，網膜、系膜血管破裂傷6例；其他合并傷有血氣胸3例，腎挫裂傷2例，四肢骨折5例，骨盆骨折、后腹膜血腫4例。按照治療方式將接受常規化急診外科手術策略的患者納入常規化外科組，接受急診一體化外科救治策略患者納入一體化外科組，每組各56例。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準(2017034)。

2 治療方法

常規化外科組：急診入院后，急診科人員采用多發傷搶救診治流程，根據創傷緊急規范的查體規則及多發傷救治對患者腹部創傷和顱腦損傷進行診斷[6]，實施氣道控制、循環監測等措施，及時進行創傷止血包扎固定。常規化外科組按照常規化外科手術策略治療，由急診室分診并聯系專科會診收治并進一步處理，病情復雜者由多學科聯合會診，盡早予以修復創傷一期手術治療，術后送ICU監護觀察，并繼續抗休克、抗感染等治療。

一體化外科組：由急診科牽頭，成立手術室、重癥監護室及其他創傷專科醫師組成的急診一體化外科救治團隊，接診后急診主治醫師立即進行基本病情評估，并立即啟動創傷團隊，通知放射科、手術室、重癥監護室做好準備。立即清除氣道內阻塞分泌物和返流血液，建立人工氣道，開放2條以上靜脈通道，進行輸液、輸血等治療，糾正休克，維持各重要臟器功能，并持續進行血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、顱內壓、中心靜脈壓等監測。對于多發開放性損傷進行止血、消毒、局部包扎固定，僅需控制休克、電解質紊亂、全身炎癥反應、顱內高壓等危重癥狀，預防感染，以保障傷情控制的及時性，為后續手術治療爭取時間。傷情穩定后及時進行顱腦、胸腹部CT或MRI檢查，快速確定顱內血腫或胸腔積液情況，進行術前定位、定性診斷，根據結果立即制定治療方案并送入手術室治療，對于顱腦損傷根據影像結果決定介入或開顱止血、清血腫急診手術，不明原因腹腔大出血需立即剖腹探查，填塞止血后再尋找出血點，其他臟器出血采用填塞、夾閉、縫合、氣囊止血或分流等術式，嚴重臟器出血壞死則盡早實施切除修補術。簡單手術處置以及急診手術結束后送入重癥監護室持續監控及治療，相對穩定后延期實施腹腔臟器修補術、骨折固定術類確定性手術，進行后續治療。

3 觀察指標

以常規化外科組和一體化外科組的基線資料、救治時間、手術相關指標、預后情況和并發癥情況等為觀察指標。基線資料包括性別分布、平均年齡、致傷原因、腦傷類型、腦傷表現、腹傷類型、腹傷表現等。外科組救治時間包括急診室滯留時間(患者停留在急診室總時長)、多學科會診等待時間、輔助檢查等待時間、急診轉至手術室時間(從決定手術到進入手術室總時長)。預后分為良好恢復、輕度傷殘、重度傷殘和植物生存(或死亡)四個類別統計。療效評價：應用格拉斯哥預后評分 (GOS) 表,從良好、中殘、重殘、植物死亡、死亡五方面對比,其中患者經治療后可以恢復正常工作和生活學習為良好;經治療后生活可以自理為中殘;治療后日常生活無法自理,需要專人進行護理為重殘。預后總有效率=(良好+中殘+重殘)/總例數×100% 。

4 統計學分析

結 果

常規化外科組和一體化外科組在性別分布、平均年齡、致傷原因、腦傷類型、腦傷表現、腹傷類型、腹傷表現、手術方式等基線資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。一體化外科組的急診室滯留時間、多學科會診等待時間、輔助檢查等待時間、急診轉至手術室時間均短于常規化外科組(P<0.05)，見表2。一體化外科組的良好恢復率高于常規化外科組(P<0.05)，而一體化外科組的輕度傷殘率、重度傷殘率、植物生存(或病死)率均低于常規化外科組(P<0.05)，見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者基線資料對比[n(%)]

表2 兩組患者救治時間對比

表3 兩組患者救治結果比較[n(%)]

圖1 患者男性，45歲，高處墜落導致腹部鋼筋貫穿伴顱腦損傷，入院行一體化外科救治策略。a.右側腹部開放性損傷伴小腸損傷； b.急診一體化外科救治策略； c.氣道控制、循環監測、創傷止血包扎固定措施

討 論

嚴重腹部創傷伴顱腦損傷大多由交通事故、高處墜落或重物撞擊所導致，因其具有嚴重腹部、腦部等多發傷，因此臨床診斷和治療均較為棘手，臨床致殘率和病死率均居高不下[7]。嚴重腹部創傷伴顱腦損傷病例中，腹部損傷可分為閉合性損傷和開放性損傷，前者主要表現為器官損傷和內出血，而后者主要表現為器官損傷和大出血，但病情均較為兇險[8]。而伴發顱腦損傷的嚴重腹部創傷有腦部血腫、顱內壓升高等多種表現，臨床治療較難[9]。嚴重腹部創傷伴顱腦損傷的兩種不同部位損傷可互相加劇，從而導致病情進展加快，增加患者死亡風險[10]。目前，嚴重腹部創傷伴顱腦損傷仍然缺乏大宗報道，單就嚴重腹部創傷和顱腦損傷而言，其病死率可分別達到20%～40%和30%～50%[11-12]，而對于嚴重腹部創傷伴顱腦損傷的臨床預后報道尚未見。因此，盡可能提升嚴重腹部創傷伴顱腦損傷的臨床治療效果，降低致死率和致殘率，改善臨床預后一直是關注的重點。

在嚴重腹部創傷伴顱腦損傷的臨床救治中，救治時效性是決定救治效果及改善臨床預后的關鍵。既往嚴重腹部創傷伴顱腦損傷救治中，由于患者傷處較多，累及多器官組織，臨床推薦根據損傷處病情輕重緩急實施一期手術治療[13]。國外已有研究指出，常規性急診外科手術策略雖然可盡早給予多發傷患者手術救治，但這種策略的最大弊端在于雖發揮急診科室對于早期臨床處置的效率，但由急診聯系甚至決定會診收治科室可能延誤最佳搶救時間，錯失更有效救治方案，顱腦與腹部重度復雜損傷需多學科配合治療，而傳統急診外科手術策略未能充分考慮患者傷后各種機體功能障礙，如大出血、電解質紊亂等帶來的影響[14]。急診一體化外科救治策略是一種高效的急診外科搶救模式，強調把握臨床“黃金救治”時機，急診醫務人員接診后短時間內做出較為準確全面的傷情評估，并立即調動由多學科醫師組成的創傷救治團隊，從而在最佳時機制定救治策略，進行一期手術治療[15]。急診一體化外科救治策略應用于嚴重多發傷患者救治中，主要包括三個環節：首先是病情準確評估且實施初始簡化手術策略，主要采用簡短手術策略，以控制出血、防止病情惡化為主要策略，這個階段關鍵在于避免創傷后全身免疫反應綜合征對全身器官的損傷；其次是復蘇治療，該階段以穩定機體循環和改善患者器官功能等為主，重點在于多學科配合，從而制定最完善手術治療策略；最后是全面手術治療，即待患者生命體征穩定后行確定性、全面性的手術治療[16-17]。文獻研究中認為，急診一體化外科救治策略是充分重視患者生理功能穩定性，強調多學科聯合搶救的有效多發傷外科救治策略[18]。本研究顯示一體化急診外科手術策略利于手術進行，可縮短急診室滯留時間、多學科會診等待時間、輔助檢查等待時間、急診轉至手術室時間。本組研究中，一體化外科組的良好恢復率高于常規化外科組，而一體化外科組的輕度傷殘率、重度傷殘率、植物生存(或死亡)率均低于常規化外科組。國內沈明和付水橋[19]研究184例嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者應用常規急診外科手術模式的預后情況顯示，病死率高達36.7%。同時另有大量文獻報道嚴重腹部創傷伴顱腦損傷的病死率在30%左右[20-21]，與這些文獻比較，本研究急診一體化外科救治策略救治嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者的效果比較滿意，可提高救治成功率，減少術后并發癥，改善臨床預后。

綜上所述，急診一體化外科救治策略是一種高效的急診外科搶救模式，給予嚴重腹部創傷伴顱腦損傷患者急診一體化外科救治策略的整體救治效果顯著，可提高救治成功率，改善臨床預后，值得推廣。