基于新醫改背景下病案信息的利用與管理分析

廣東省東莞市東部中心醫院（523573）梁筱 楊秀麗 周美珍

近年來，我國醫藥衛生體制改革和信息技術發展，這就意味著醫院需將現代化管理模式與信息化系統應用于病案管理，使病案管理走進規范化、科學合理化軌道[1]。因此，在新醫改背景下，醫院應積極采用現代化管理模式優化病案管理，確保病案信息得到充分利用與合理管理。當前大多數醫院雖了解新醫改的要求，加強對病案信息的使用和管理，但只是停留在意識層面，病案管理仍沿用傳統管理模式，這對病案利用和管理造成一定的影響，也不利于醫院穩定、長久發展。對此，醫院應對病案利用和管理實際情況進行分析，積極創新和調整管理模式，提高信息資源利用率，實現病案信息的共享[2][3]。文章對我院2016年～2020年住院工作統計表、病案借閱和復印登記本的病案信息利用與管理情況進行分析，探討基于新醫改背景下病案信息利用、管理的落實路徑。

1 資料與方法

收集醫院2016年～2020年住院工作統計表、病案借閱和復印登記本，采用醫院病案統計管理系統處理病案信息，根據借閱年份和借閱情況設計表格，分類匯總病案登記記錄，并采用SAS9.3軟件系統分析病案利用情況，探討在新醫改背景下醫院病案信息利用和管理情況。

2 結果

2.1 病案利用情況分析 2016年～2020年醫院住院出院患者共119278人次，其中借閱、調閱、復印病案41879份，病案利用率為35.11%，見附表1。

附表1 病案利用情況分析

2.2 院內病案利用構成情況分析 醫院科研病案利用率從2016年的35.95%增至2020年的70.80%（P＜0.05），重復住院病案利用率從2016年的30.16%降至2020年的5.65%（P＜0.05），見附表2。

附表2 院內病案利用構成情況分析

2.3 院外病案利用構成情況分析 醫療保險從2016年的36.31%增至2020年的72.15%（P＜0.05），商業病案利用率從2016年的14.22%增至2020年的24.11%（P＜0.05），見附表3。

附表3 院外病案利用構成情況分析

3 討論

3.1 基于新醫改背景下病案信息的利用

3.1.1 病案信息在臨床科研中的利用 病案是對患者就診過程進行真實記錄，包括就診失敗的教訓和成功的經驗，都值得醫師總結和反思，為臨床科研提供參考和幫助，進而促進醫院醫療水平的提升。在臨床科研中利用病案信息，不僅能幫助臨床醫師明確疾病變化的情況和流行趨勢，還能實現疑難雜癥的攻克，對科研人員研究工作帶來重要的參考價值[4]。本研究結果顯示，醫院科研病案利用率從2016年的35.95%增至2020年的70.80%（P＜0.05）。以往，醫院比較注重醫療經濟的提升，忽略臨床科研實踐，故醫療水平上升緩慢，而如今醫療體制改革推動臨床科研的發展，也激發科研人員的工作積極性，大多數醫療機構都承接一定數量的科研項目。在開展臨床科研工作中，臨床醫師需要結合病案信息調查和研究，包括患者的職業、年齡、基礎疾病、性別等基本信息，為臨床疾病發病率、分布特點和死亡率提供準確的參考數據[5]。因此，在新醫改背景下，病案信息逐漸廣泛應用于臨床科研中，為臨床研究提供數據支持，對醫療新技術、新藥物評估和開發帶來重要價值。

3.1.2 病案信息在醫療保險和商業中的利用 隨著人們生活質量提升，健康理念也不斷提高，使醫療保險使用率也逐漸上升。本研究結果指出，醫療保險、商業保險病案利用率逐年遞增。這說明病案信息不僅可以用于院內臨床管理和科研，還可以用于解決醫療保險報銷、醫療事故鑒定等方面。病案信息是患者真實的臨床資料，也是患者申請醫療保障的主要憑證，當患者申請采用醫療保險報銷時，需要醫院向醫保中心提供醫療總費用的原始單據；此外，當出現醫療事故鑒定、醫療糾紛、重大意外時，保險公司需查閱和復印病案信息，確定病種、險種，核算承保、理賠金額，作出合理的判斷和解決方案，同時暴力驗傷也需要查閱醫院病案信息，為推斷法律責任提供有效依據[6]。因此，隨著我國醫療改革體系的不斷完善，病案信息在各方面的利用率也逐漸提升。

3.1.3 病案信息在重復住院中的利用 當部分住院患者可能會出現病情復發或惡化的情況，需要轉院或轉科治療，需要借閱和復印病案資料，以便于了解患者既往病史、病情變化情況。同時在重復住院中，病案是非常重要的信息資源，對醫師準確、快速做出診斷和治療方案尤為關鍵，還有利于醫護人員及時了解患者治療效率、治療過程、醫療費用和疾病轉歸等信息；此外，通過核算和分析相關數據，能清晰了解出院人數、住院人數、平均住院日和病床使用率[7]。但本研究結果顯示，重復住院病案利用率從2016年的30.16%降至2020年的5.65%（P＜0.05），這是因為信息技術的發展，電子病案系統逐漸應用于醫療機構，使紙質病案逐漸被信息化病案代替，醫護人員能從電子系統中檢索查詢出患者病案資料，實現病案信息遠程查閱和共享。

3.1.4 病案信息在醫院管理中的利用 在信息時代背景下，醫院管理逐漸信息化和規范化，而病案是醫院管理的重要信息資源，在評估醫療水平、就診人次等指標中都需要查閱病案，整合相關數據，有助于準確分析醫院經濟收益和運營情況。此外，在新醫改形勢下，醫院領導也需要依靠病案信息參考和數據支持制定管理決策，預測醫療設備使用效益與投資成本回收周期，并調整醫院醫療隊伍，均衡分配臨床工作[8]。同時，還可以通過利用病案考核醫護人員的工作績效。

3.2 基于新醫改背景下病案信息的管理 在新醫改背景下，病案被大量用于醫療管理、衛生管理、科研、社會資源等方面，而病案管理也由單純臨床服務向經營型、學術型、社會服務型轉變[9]。因此，醫院應調整傳統管理模式，健全病案管理體系，控制病案質量[10]。首先，成立病案管理小組和病案質控小組，健全管理組織，實現層層把關，及時發現存在缺陷的病案，反饋各科室病案質量存在的問題。其次，加強病案管理專業培訓，提高病案書寫人員的職業素質，增強其法律意識，對廣大醫務人員宣傳教育病案管理的意義和重要性，尤其是實習、輪轉或進修的醫務人員，更應加大崗前培訓。最后，優化病案信息化管理系統，定期檢查和維護電子病案系統，檢查漏洞和中毒風險，保障病案的隱私，避免信息泄露；管理人員應不斷學習電子化病案管理技能，促進病案信息化管理質量提升；定期聯合第三方技術升級醫院病案計算機信息管理系統，采用互聯網形式拓寬信息儲存量，便于醫務人員更快速檢索和查找病案信息，實現信息化管理的便捷性和安全性[11]。同時，病案編碼工作人員還要定期參與ICD編碼學習和培訓，提升編碼能力，學會根據不同疾病類型統計就診人數、出院人數、手術類型等指標，為醫院管理和運營提供參考依據。綜上所述，醫療體系改革給醫院發展帶來巨大的挑戰，同時也提供新的發展機遇，病案信息是醫院管理和運營的主要信息資源，在臨床科研、醫院管理、醫療保險等方面都具有重要利用價值。在新醫改背景下，病案信息利用和管理是醫院發展的必然趨勢，應對病案信息利用不佳、管理不佳情況進行改善，創新病案利用和管理方法，以順應時代發展，為醫院穩定長遠發展奠定基礎。