酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術中的應用

任 娜,趙宏娟,楊 雪,劉曼嘉，趙曉春*

0 引言

日間手術的概念自提出以來，在國內外發展迅速，近年來小兒日間手術在我國各大醫院相繼開展，因其縮短住院時間、減少住院費用、減輕焦慮情緒，患兒及家屬的接受度高。但由于患兒對疼痛表達不確切，臨床醫生擔心疼痛藥物對小兒產生不良反應，患兒術后疼痛問題往往被忽視[1]。近年來，小兒外科手術術后疼痛問題逐漸引起重視，本研究主要觀察酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術中的鎮痛效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在獲得醫學倫理委員會批準以及患者知情同意后，選取2018年2月至2020年2月于沈陽二四二醫院行小兒扁桃體切除術患兒60例，年齡 2～7 歲。納入標準:ASA 分級 I 或Ⅱ級，無先天畸形，無嚴重心肺疾病病史；無口腔、咽喉、氣管手術病史；無過敏史； 近期無上呼吸道感染史；BMI≤28 kg/m2。排除標準:體重小于10 kg 或超過30 kg;已知對本品過敏的患者；服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發哮喘、蕁麻疹或過敏反應的患者；有應用非甾體抗炎藥后發生胃腸道出血或穿孔病史的患者；肝腎功能異常；存在血小板功能障礙,凝血功能異常。采用隨機數字表法將60例患兒分為酮咯酸氨丁三醇組(A組)和生理鹽水對照組(B 組)，每組30例。

1.2 方法 患兒術前嚴格禁食6～8 h，禁水2 h。進入手術室后,監測患兒心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、連接肌松監測儀。根據年齡準備合適型號的氣管導管?；純喝胧仪?0 min，兩組均給予地塞米松(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021255)40 μg/kg，A組給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20052634)0.5 mg/kg，B組給予等量生理鹽水對照。誘導給予依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511)0.2 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030197)1 μg/kg，米庫氯銨(意大利Glaxosmithk-line Manufacturing SPA,批準文號：H20150224)0.2 mg/kg，面罩通氣2～3 min，可視喉鏡下行氣管插管，并連接麻醉機(mindray WATO EX-55)，調節麻醉機參數：潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)15～20次/min，術中調整RR及VT使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持采用七氟烷(SeV,河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156)2～3 L/min、50% O21 L/min，MAC 維持在1.3，靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。8 min后，按照0.04 mg/kg追加米庫氯銨。手術結束前3 min關閉麻醉氣體，前2 min暫停瑞芬太尼靜脈泵入。手術結束后，自主呼吸及意識恢復時，可拔出氣管導管，拔出前充分吸凈口腔內的分泌物和血液。

1.3 觀察指標

1.3.1 FLACC評分 于術后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)對兩組進行FLACC評分，具體評分細則包括5項：表情、腿部動作、行為活動、哭鬧和可安慰性。每一項內容按0、1、2分評分，總評分最高分為10分(0分，無疼痛、舒適；1～3分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。FLACC評分>3分為鎮痛不良[2]。

1.3.2 PAED躁動評分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的PAED躁動評分[3]，評分標準包括5項：患兒指令服從性、患兒行為目的性、患兒對周圍環境的感知、患兒焦慮程度、患兒哭鬧可安慰性。每一項內容按0～4分評定，總分20分，分值越高，表示患者躁動越明顯。

1.3.3 Ramsay鎮靜評分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的Ramsay鎮靜評分,1分:焦躁;2 分:平靜配合;3分:嗜睡，能服從指令;4分:睡眠，可喚醒;5分:呼喚反應遲鈍;6 分:深睡狀態，呼之不醒。其中1分為煩躁;2～4分為恰當鎮靜;5～6分為鎮靜過度。

1.3.4 不良反應發生情況 記錄患兒出現皮膚紅疹、惡心、嘔吐不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體重指數、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒FLACC鎮痛評分比較 術后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)FLACC評分，A組低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒T1、T2、T3時刻鎮痛評分

2.3 兩組患兒PAED躁動評分和Ramsay鎮靜評分比較 拔管后10 min(T4)、30 min(T5)，A組PAED躁動評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒T4、T5時刻躁動評分、鎮靜評分

2.4 兩組患兒不良反應發生情況 A組發生不良反應患兒人數略多于B組，但差異無統計學意義(χ2=0.007,P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒不良反應發生情況[例(%)]

3 討論

小兒扁桃體切除術后，患兒由于咽部疼痛、不適，表達不清，易引起患兒哭鬧、躁動，增加術后創面出血、氣道梗阻等并發癥，同時增加患兒及家長術后焦慮的情緒，嚴重時可能造成患兒的不良記憶，影響心理健康[4-7]。有研究顯示,小兒對疼痛的敏感度較成人高3～4倍[8]，良好的術后鎮痛不僅可以緩解患者術后的疼痛，加快康復，還可以減少術后并發癥的發生率[9-11]。

酮咯酸氨丁三醇是非甾體類抗炎鎮痛藥，其作用機制主要為酮咯酸氨丁三醇在體內轉換為酮咯酸，產生的酮咯酸可以抑制環氧合酶，從而減少前列腺素的生成，進而達到止痛、抗炎以及解熱作用[12-13]。其具有起效快、鎮痛效果好,無停藥反應,對呼吸系統不產生抑制作用的特點，是臨床最常見的鎮痛藥物之一[14-17]。酮咯酸氨丁三醇靜注30 min 內即可產生鎮痛作用，1～2 h 后達到血藥濃度高峰，作用可持續 4～6 h[18]，根據超前鎮痛理論，本實驗采用患兒入室前20 min給予酮咯酸氨丁三醇，術畢其鎮痛作用已起效，使用超前鎮痛方案顯著降低了小兒術后的疼痛評分[19]。有研究顯示，酮咯酸氨丁三醇可安全用于2～16歲小兒外科手術中，具有較好的鎮痛作用且不會對患兒呼吸系統產生抑制[20]，并可安全并有效減輕患兒術后中度至重度疼痛[21-22]，是臨床兒童術后主要的鎮痛藥物之一[23]。

本研究顯示，A組術后1 h、2 h、4 h FLACC鎮痛評分均顯著優于B組，提示使用酮咯酸氨丁三醇可以明顯減輕患兒術后的咽部疼痛。A組拔管后5 min、10 min PAED躁動評分明顯低于B組，差異具有統計學意義，患兒術后躁動發生可能原因為疼痛、緊張、饑餓等，通過應用酮咯酸氨丁三醇減輕疼痛，能夠減少患兒術后躁動的發生。Frederick等[24]的研究顯示，術后疼痛是刺激患兒術后發生躁動的主要原因，因此，鎮痛藥物在減輕患兒術后疼痛的同時減少躁動的發生，從而減少患者因躁動引發的并發癥。拔管后5 min、10 min Ramsay鎮靜評分兩組比較差異無統計學意義，同時兩組不良反應發生率無統計學意義。表明酮咯酸氨丁三醇對患兒術后鎮靜評分無影響，不增加惡心、嘔吐等不良反應的發生率。

非甾體類抗炎藥物因其抑制胃黏膜上前列腺素的合成，導致胃酸增高，進而損傷胃黏膜，引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應癥狀。非甾體類抗炎藥同時抑制血栓素合成，進而抑制血小板功能，可增加術中及術后出血的風險。由于非甾體類抗炎藥經腎臟代謝，可能與術后腎功能異常相關[25-26]。在本研究中酮咯酸氨丁三醇并不增加術后惡心、嘔吐的不良反應發生率，根據2018年加速康復外科中國專家共識，術前2～4 h給予碳水化合物，預防性使用地塞米松均可減少術后惡心嘔吐的發生。因此，本研究中術前2 h禁水，提前予以預防性抗惡心嘔吐等治療能夠減輕術后不良反應的發生。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術中能夠減輕患兒術后疼痛，減少躁動的發生，無鎮靜作用，不增加術后不良反應發生率，可安全應用于小兒外科日間手術中。