2013-2016年河北省分娩月節律及剖宮產率的橫斷面研究

馬旭媛 ，王莉

（1.華北理工大學，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫院，河北 石家莊 050000）

0 引言

在我國人口趨于老齡化的時期，我國及時出臺了2016年二胎政策，以鼓勵人口生育，但有研究顯示，二胎政策出臺后，我國的高齡產婦明顯增加[1]，這也意味著高齡產婦所帶來的風險增加，即剖宮產率會否也隨之增加？在此變化之際，國內還未發現有對每月分娩量的變化的研究，如能分析出分娩月節律變化趨勢，在增加分娩率的基礎上盡量避免不必要的剖宮產率顯得尤為重要。本研究旨在研究分娩月節律變化，分析剖宮產率變化，降低不必要的剖宮產。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數據來源于2013年01月01日至2017年1月27日河北省婦幼保健中心孕產婦監測信息管理系統。該系統包括分布在河北省各地市的22家醫療機構，所有數據均由統一培訓的產科醫師負責填寫和上報。每所醫院年分娩量均達1000例以上，分布在省內15個縣（市、區），其中三級醫院6所，二級醫院13所，一級醫院3所；省、市級醫院7所，縣級醫院15所。采用全國婦幼衛生監測辦公室設計的中國產婦醫院監測《孕產婦個案調查表》進行住院產婦的信息收集，數據具體指標包括孕產婦的一般基本情況如年齡、分娩醫院、婚姻狀況等，及產科情況如孕產史、剖宮產史、孕期并發癥等。

1.2 研究方法

病例納入標準：各監測點報告的孕28周以上分娩產婦，新生兒體重≥1000g，單胎活產的病例，均為按出院時間統計的終審病例，刪除資料不全及未分娩的病例（見圖1）。產科和圍產兒相關疾病以及胎位的診斷和分類標準參照第9版《婦產科學》[2]。分析比較12個月的基本情況，分娩量及剖宮產率變化。

圖1 病例篩選流程圖

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示，計數資料的組間比較符合正態分布的使用t檢驗，不符合正態分布的使用F檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征

河北省212705例孕產婦中，12個月的不同特征產婦比較，不同年齡、孕周、孕次、產次、剖宮產史、婚姻狀況、醫院等級及分娩并發癥的發生率均不同，差異均有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 基線資料表

2.2 陽歷月與農歷月不同月分娩量的變化

按照陽歷月分組（2013-1-1至2016-12-31）共分娩207895人，其中順產的有100968（48.6%）人，剖宮產的有106927（51.4%）人。在總人群中，陽歷10月分娩人數最多，有 19383（9.30%）人，2 月分娩人數最少，有 15688（7.50%）人。在順產的人群中，陽歷10月分娩人數最多，有9712（9.60%）人，2月分娩人數最少，有7397（7.30%）人。在剖宮產人群中，8月分娩人群最多，有9769（9.10%）人，2月分娩人數最少，有8291（7.80%）人。按陽歷分組的各組間數值不同，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。按照農歷月分組（2013-2-10至2017-1-27）共分娩207174人，其中順產的有100976（48.7%）人，剖宮產的有106198（51.3%）人。由于甲午年有閏九月，因此無論是總分娩量24295（11.70%），順產12113（12.00%）還是剖宮產12182（11.50%）分組，由于多了一整個九月的分娩量，農歷九月的分娩量最多，農歷4月的總分娩量15484（7.50%），順產7504（7.40%）及剖宮產7980（7.50%）量均為12個月中最少的。按農歷分組的各組間數值不同，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。按陽歷月分組可以看出分娩量隨月份增加無明顯變化規律，雖然整體有逐月增加的趨勢，但變化不如農歷月份明顯。陽歷10月(9.30%)分娩量最多，陽歷2月(7.50%)分娩量最少。農歷月份在9月有突然增加的峰值，這是由于甲午年出現兩個農歷9月，分娩量較正常每年一個九月多加了一個月分娩量所致，故將甲午年兩個九月分娩量均分作為甲午年9月分娩量，并以此作為校正后農歷分娩量，從校正后的農歷分娩量占比趨勢可以看出，分娩量存在逐月遞增的趨勢，其中農歷9月(9.30%)與10月(9.00%)是分娩量最多的月份，農歷4月(7.70%)為分娩量最低的月份(見圖2)。

表2 2013-2016年河北省每月(陽歷)分娩量

表3 2013-2016年河北省每月(陰歷)分娩量

圖2 2013-2016年河北省分娩月節律（陽歷+農歷）

續表1

續表1

2.3 陽歷月與農歷月不同月剖宮產率與剖宮產占比變化

無論陽歷月還是農歷月分組，在分娩量多的情況下，剖宮產占比大。其中陽歷8月（9.10%）和陽歷11月（9.10%）剖宮產占比最多，陽歷2月（7.80%）和陽歷9月（7.80%）剖宮產占比最少。剖宮產占比最高的陽歷8月（53.30%）剖宮產率最高，而同樣作為剖宮產占比最高的陽歷11月（50.40%）剖宮產率最低。農歷月9月（11.5%）剖宮產占比最多，由于多了甲午年閏9月的分娩量，故此占比明顯增加，而將甲午年9月與閏9月均衡后作為校正后的9月，此校正后農歷剖宮產占比9月（9.10%）最多，4月（7.70%）占比最少。農歷1月（53.00%）剖宮產率最高，農歷10月（50.00%）剖宮產率最低。剖宮產占比最高的農歷9月（50.10%）剖宮產率較低，而剖宮產占比最低的農歷4月（51.50%）剖宮產率較高。可以看出，剖宮產率隨著月份增加呈逐月遞減趨勢，農歷月分組更明顯（見圖3）。

圖3 陽歷與農歷不同月剖宮產率及剖宮產占比變化

2.4 不同農歷年分娩量及剖宮產率變化

按照陽歷年分組，2016年（60870人）分娩人數最多，2015年（37112人）分娩人數最少，2013年(54.50%)剖宮產率最高，2016年（49.50%）最低。按照農歷年分組，從癸巳年到丙申年分娩量來看，甲午年（62549人）最多，乙未年最少（34338人），剖宮產率呈逐年下降趨勢，癸巳年（53.90%）剖宮產率最高，申丙年（49.60%）剖宮產率最低。癸巳年農歷9月（4408人）分娩量最多，4月（3613人）分娩量最低。剖宮產率在農歷1月（58.60%）最高，12月（50.00%）最低，雖然在農歷7月、8月有個增加的小趨勢，但整體呈逐月遞減的趨勢。甲午年農歷9孕（5719人）分娩量最多，12月（3921）分娩量最低，剖宮產率在農歷12月（52.90%）最高，閏9月（48.70%）最低，整年剖宮產率變化較平穩。乙未年農歷9月（3018人）分娩量最多，農歷7月（2646人）分娩量最少。農歷2月（52.10%）和8月（52.10%）剖宮產率最高，11月（49.50%）剖宮產率最低。總體剖宮產率呈緩慢下降趨勢。丙申年農歷10月（5776人）分娩量最多，1月（4741人）分娩量最少。農歷7月（52.60%）剖宮產率最高，5月（47.30%）剖宮產率最低，剖宮產率在年中出現小峰值，整體變化較平穩。癸巳年到丙申年這四年的分娩量均表現為5月到6月，9月到10月增加，除了甲午年年底剖宮產率增加，其余年剖宮產率呈逐月遞減趨勢的表現（見圖4）。

圖4 不同農歷年分娩量及剖宮產率變化情況

3 討論

《黃帝內經》中所構建的生命科學理論體系運用了到了傳統的歷法知識，其中包括十二月太陽歷法（陽歷），太農歷法（陰歷）及陰陽合歷 （又稱“ 農歷”“夏歷”）。陽歷是以一個太陽回歸年作為一年，然后分為十二個月，是現在國際上公用的歷法，即公歷。陰歷則是以日、地、月為天文背景構建的歷法體系，有年、月、日時間要素，其中“年”是虛擬的，而“月”是真實的，故是以十二個月相變化周期為一年，又稱之為太陰歷。由于這樣的周期時間較太陽回歸年少約11天，且陰歷未考慮地球繞太陽的運行，使得該歷法無法反映季節的變化，為克服此缺點，便以置閏的方式使其保持一致，也就形成了一個新歷法，即陰陽歷，又稱農歷，之所以將陰陽合歷稱之為“農歷”，就是緣于其有利于指導農耕活動[3-4]。文中于甲午年便出現了一個閏九月，此即為與陽歷一致所平衡農歷的表現。每月分娩量往往與分娩月的長短有關，陽歷月分為大月（31天）小月（30天）。大月(1月、3月、5月）的分娩量往往較小月（4月等）的分娩量多，而由于2月天數最少，其分娩量也最少。農歷平均每月有29。53059天，按農歷月分組，分娩量并未表現出明顯的與天數相關表現，而在農歷9月和10月有明顯的分娩量增加，這可能與產婦受孕時間相關，按照預產期倒推受孕時間，此時分娩的孕婦一般為農歷年初受孕，而此時正是中國傳統節日春節假期。而這種推測在人工授孕中也有證實，春季受精率、胚胎質量和受孕率更高[5]。在分娩量多的月份，無論陽歷農歷，順產及剖宮產占比也大，這是由其基數決定的。

剖宮產作為解決難產的手段之一，不僅可以解決母嬰并發癥，更能降低圍產兒死亡率。盡管如此，隨著醫患矛盾的逐年尖銳化，產科為規避風險逐漸放寬了剖宮產指征，使得剖宮產率逐年攀升，因此，我國提出了將剖宮產率降到30%以下，一胎剖宮產率降到20%以下的目標。從我們的統計來看，無論從陽歷的2013年到2016年還是農歷的癸巳年到丙申年，剖宮產率均呈逐年下降的趨勢，這與我國提出的目標相一致。農歷1月及陽歷1月，即冬季出現了一個剖宮產率增加的小高峰，這可能與寒冷季節妊娠期高血壓疾病患者的數量增加，并發癥嚴重相關[6]，因此要降低這一階段的剖宮產率要從降低妊娠期高血壓并發癥做起。而陽歷8月及農歷7月并不是妊娠期并發癥高發時期，但仍然出現了剖宮產率增加的小高峰，而這段時間與國內出臺的上學時間政策有關，即陽歷9月前出生的可于對應年份上學，而陽歷9月后出生的則應于對應年份的下一年上學。為此，預產期在陽歷9月初左右的孕婦更多的選擇了在陽歷8月底行剖宮產術，因此考慮此時期的剖宮產率增加與人為因素有關。因此，為進一步貫徹降低剖宮產率的政策，此時期的剖宮產率更為可控，可通過降低陽歷8月的剖宮產率來改善當前高剖宮產率情況。

從分娩年份來看，乙未年分娩人數最少，根據中國傳統觀念，乙未年為羊年，而中國大陸普遍存在生肖偏好，盡管目前尚無定論，但人們對于屬羊偏好最低，這也導致了羊年的分娩率明顯降低，但目前研究顯示生肖和命運無必然關聯[7]。羊年前一年馬年，即甲午年出生率明顯增加，這與全國人口學變化趨勢一致[8]。丙申年出生率也出現了明顯增加的趨勢，一方面源于避免羊年出生的人為因素，另一方面為中國新出臺的二孩政策的頒布。從每年的剖宮產率來看，總趨勢是逐年遞減的，但每年的月變化不盡相同。癸巳年與己未年的剖宮產率總趨勢均為下降的，這與多地的趨勢一致[9-12]。而甲午年年末出現了明顯的剖宮產率增加，考慮與人為選擇避免羊年生子有關。盡管丙申年整體剖宮產率較前下降，但從單年后半年較前半年剖宮產率增加來看，有剖宮產率上升趨勢，考慮與二胎政策實施后，有醫學指征剖宮產率上升有關，有文章指出產婦年齡、產婦BMI、產婦文化程度、孕產次、孕期并發癥、既往病史及再分娩意愿均是剖宮產率的影響因素[13]，因此面對原本整體剖宮產率下降的大趨勢下，有必要對二胎政策開放后這些導致剖宮產率再次升高的危險因素引起重視，以控制剖宮產率。

綜上所述，2013-2016年河北省分娩量有增加趨勢，剖宮產率呈逐年下降趨勢，這與我國所追求的增加人口與降低剖宮產率提出的一系列措施相符。但距離降低剖宮產率的目標仍有一定距離，因此減少陽歷8月或農歷7月人為干預因素所致的剖宮產率十分必要。同時，在二胎政策開放之后，丙申年已出現剖宮產率上升趨勢，應著重關注二胎政策開放后高齡產婦等對剖宮產率反升的影響，避免出現剖宮產率的反彈。本研究存在回顧性研究的局限性，缺乏對各個年份月份的剖宮產率增加因素的分析，有待于今后進一步研究。