術前腔內放療與單純手術治療ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌安全性的系統評價

馮石芳，蔡宏懿，張曉喻

(1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 730000 )

0 引言

近年來，惡性腫瘤發病率逐年上升，常見的女性高發惡性腫瘤為乳腺癌，其次為宮頸癌，且發病年齡明顯年輕化[1-2]。國外學者把ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌歸于局部晚期，治療方案采用同步放化療為主[3]，在我國，該期別腫瘤主要采用手術治療，由于腫瘤體積較大，手術存在一定困難，且效果欠佳。研究顯示[4]，術前腔內后裝治療可不同程度縮小病灶，有利于手術切除，其有效率可達94.7%,3、5年局控率也較高，但術前后裝治療對術中情況，術后中、高危病理因素，術后并發癥等的影響仍是未知的，針對目前的現狀，本Meta分析通過評價術前后裝治療對ⅠB2和ⅡA2期子宮頸癌的安全性，為臨床治療巨塊型宮頸癌提供最佳的治療依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

隨機對照的臨床研究。

1.2 剔除標準

①未提到“隨機”字樣的臨床觀察；② 綜述，個案報道。

1.3 結局指標

術中出血量，手術時間，術后病理情況（陰道殘端浸潤、脈管癌栓浸潤、宮旁浸潤、淋巴結轉移發生率），術后并發癥（切口愈合情況、淋巴管囊腫、尿潴留、泌尿系感染）。

1.4 文獻檢索策略

采用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（1978年1月至2020年12月）、維普數據庫（1989年1月至2020年12月）、中國知網（1994年1月至2020年12月）、萬方數據庫（1997年 1月至 2020年 12月）、PubMed（建庫 ～2020年 12月）、Cochrane Library等。檢索詞包括：宮頸腫瘤、放射治療、手術治療、隨機對照試驗等。所有文獻檢索策略都是經過多次反復預檢索后確定。

1.5 篩選文獻、提取資料及質量評價

檢索所獲文獻，由2人參與閱覽、剔除，獨立審閱后交叉核對，意見不同需加入第三人意見，最后歸納、設計研究提取表，然后填寫數據。

1.6 統計學分析

應用RevMan 5.3統計軟件進行統計學數據分析。RR為計數資料統計量；WMD為計量資料統計量，各個效應量采用95%可信區間表示。納入研究間的異質性通過χ2檢驗分析，如果納入的研究存在足夠一致性(P＞0.1和I2＜50% )時，分析通過固定效應模型，如果研究具有異質性時，通過分析異質性來源，進行亞組分析。對研究間具有統計學異質性但無臨床異質性或者差異無臨床意義時，采用隨機效應模型。如各組間異質性過大，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

通過計算機初次檢索到2659個研究，去掉201個重復和不符合標準的研究后閱讀全文，發現43個研究不符合該Meta的納入標準，經剔除后最終有9個研究被納入，包括病例716例。以下為研究特征（表1）。

表1 納入研究的臨床特征（n=9）

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術中情況

術前腔內放療組和單純手術組在術中情況方面相比，Meta分析結果顯示，手術時間和出血量共納入5篇文獻，包括394 例患者 , 分別為 RR=1.14，95% CI: 1.35～0.93,P＜0.00001和 RR=26.33，95% CI: 42.78～9.89，P=0.002（見圖7）。

圖7 術中情況

2.2.2 術后病理情況

術前腔內放療組和單純手術組在術后病理情況方面對比，Meta分析結果顯示，殘端切緣陽性納入3個研究，病例數 224例，95% 可信區間 : 0.08～0.98,P=0.05；脈管侵犯納入4個研究，病例數344例，95% 可信區間: 0.31～0.90,P=0.02；宮旁侵犯納入2個研究，病例數146例，95% 可信區間: 0.09～0.70,P=0.008；淋巴結陽性納入5個研究，病例數424例，95% 可信區間 : 0.34～0.75,P=0.0007，以上研究組與對照組間均有統計差異。而宮頸間質肌層浸潤共納入2篇文獻，198 名病例，95% 可信區間 : 0.40～1.32,P=0.30，結果無差異（見圖8）。

圖8 術后病理情況

2.2.3 術后并發癥

術前腔內放療組和單純手術組在術后并發癥方面對比，Meta分析結果顯示，切口愈合情況共納入4篇文獻，包 括 302例 患 者，RR=0.75,95% CI: 0.31～1.83,P=0.53；淋巴管水腫包括5個研究，病例數380例，RR=0.72,95% CI:0.36～1.44,P=0.35；尿液潴留包括6個研究，病例數460例，RR=0.64,95% CI: 0.37～1.09,P=0.10；尿路感染包括2個研究，病例數 168例，RR=0.83,95% CI: 0.22～3.22,P=0.79；發生率均差異無統計學意義。1個研究提到單純手術與腔內放療聯合手術比較，發生下肢靜脈血栓分別為8例和1例，膀胱及輸尿管損傷單純手術分別為6例和7例，而腔內放療聯合手術未見膀胱及輸尿管損傷。另外納入的1篇文獻未提及術后并發癥，1篇報道未觀察到術后并發癥（見圖9）。

2.2.4 腔內放療后并發癥

1篇文獻報道Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制分別為1例和3例，1例患者出現Ⅰ級胃腸道反應。1篇文獻報道Ⅰ-Ⅱ級胃腸反應5例，無骨髓抑制。1篇文獻報道放射性直腸炎3例，另外一篇文獻提到患者出現惡心嘔吐，骨髓抑制，具體未分級。其余文獻均未提及放療并發癥（見圖10）。

圖10 術后并發癥

3 討論

ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌患者由于腫瘤體積較大，容易出現宮頸旁侵犯，術后殘端切緣不凈，淋巴結陽性等高危病理因素，預后不良。單純手術治療或術后輔助放療遠期效果尚欠佳[5], 且手術時間，術中出血，周圍臟器的損傷，術后病理情況及并發癥方面也不盡如意[6]。夏紅等報道[7]術前腔內后裝治療能減瘤降期，手術耗時短，失血量少，留置導尿時間也縮短，尿儲留發生率減少，是一種理想方案。有研究顯示[8]在術后病理宮旁浸潤、淋巴結轉移、3年內盆腔復發率方面，腔內放療加手術組優于單純手術組和外照射加手術組（P＜0.05）。夏紅等[7]報道手術組病理高危因素比術前后裝治療組高, 但統計差異不明顯(P＞0.05), 估計跟樣本量較少相關，在一定程度上術前腔內放療可能降低病理高危因素的發生率。本研究術后病理數據分析結果顯示殘端切緣陽性（95% 可信區間:0.08～0.98,P=0.05）、脈管侵犯（95% 可信區間 : 0.31～0.90,P=0.02）、宮旁侵犯（95% CI: 0.09～0.70,P=0.008）、淋巴結陽性發生率（95% CI: 0.34～0.75,P=0.0007）在統計學方面均有差異，而宮頸間質侵犯（P=0.08）無差異，可見術前后裝治療可使病理中危因素降低，避免術后輔助放療，減少毒副反應，患者治療費用減輕。有相關報道[8,9]術前腔內放療使手術難度改善，手術中失血量減少，手術操作時間縮短，且副反應相對降低。另外，術前適當劑量的腔內放療對根治性手術的進行無任何影響，也未增加手術并發癥、副損傷、術中出血等[10]。周莉華等[11]報道，術前腔內放療組和單純手術組的常見手術并發癥無差異，且均無腸梗阻、輸尿管瘺等嚴重并發癥出現。本研究術前后裝治療與單純手術比較，可使手術操作時間縮短（95% 可信區間 : 1.41～0.91,P＜0.00001），手術中出血量也較少（95% 可信區間 : 0.60～0.19,P=0.0001），在術后相關副反應方面，術前腔內放療組與單純手術組對比，切口愈合情況（P=0.53）、淋巴管水腫（P=0.35）、尿液潴留（P=0.10）、尿路感染（P=0.79）發生率的差異均無統計學意義，因此可見術前后裝治療未增加術后并發癥。另外本研究納入的文獻中可看到腔內放療聯合手術與單純手術比較，發生下肢靜脈血栓、膀胱及輸尿管損傷的發生率明顯較低。

總之，本研究結果顯示ⅠB2、ⅡA2宮頸癌手術前行腔內放療能減瘤，有利于手術的順利完成，出血量較少，手術操作時間縮短，術后病理高、中危因素的發生率降低，且術后副反應無增加，是巨塊型宮頸癌可借鑒的一種治療模式，但是該數據分析納入的研究質量較低，期待有更高質量的隨機對照研究來進一步驗證。